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山形県先天性血液凝固因子障害等治療研究事業(医療費助成事業)について

 

 

 

1 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業とは
 
  原則として20歳以上の先天性血液凝固因子障害等(下表の疾患)の患者さんが、対象となる疾病に関する医療を受ける際に、
 医療費を助成する制度です。
 
  <対象疾患>  
第Ⅰ因子(フィブリノゲン)欠乏症
第Ⅹ因子(スチュアートプラウア因子)欠乏症
第Ⅱ因子(プロトロンビン)欠乏症
第ⅩⅠ因子(PTA)欠乏症
第Ⅴ因子(不安定因子)欠乏症
第ⅩⅡ因子(ヘイグマン因子)欠乏症
第Ⅶ因子(安定因子)欠乏症
第ⅩⅢ因子(フィブリン安定化因子)欠乏症
第Ⅷ因子欠乏症(血友病A)
von willebrando (フォン・ヴィルブランド)病
第Ⅸ因子欠乏症(血友病B)
血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
 
2 医療費について
  
  医療費の自己負担分が公費負担となります。(高額療養費に該当する場合は,保険者負担分を除いた自己負担分)
  
  ※ 公費負担の対象となるのは、医療保険の保険給付範囲内のものだけとなります。
    (保険外診療や文書料などは対象となりません)
  ※ 医療受給者証に記載している医療機関以外で受診した場合や、対象疾患以外の病気の治療については、
    公費負担の対象となりません。
 
3 公費負担を受ける手続き
  
  医療費の助成を受けるためには、先天性血液凝固因子障害等治療研究事業の受給資格の認定を受け、
 「医療受給者証」の交付を受ける必要があります。
 
  また、申請書を提出していただいた日から、医療費の助成が始まりますので、ご注意ください。
 
<提出する書類(新規申請の場合)>

  

(1) 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(PDF:55KB)

(2) 医師の診断書(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者を除く

(3) 住民票又は住所が確認できる健康保険証等の写し

 
 
 
● 先天性血液凝固第Ⅷ因子欠乏症(血友病A)、第Ⅸ因子欠乏症(血友病B)の方
 

 (1)~(3)に加えて、(4)も提出して下さい。

 (4)特定疾病療養受療証の写し(※)

 

 

  ● 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方
 

 (1) 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書
 (2) 住民票又は住所が確認できる健康保険証等の写し
 (4) 特定疾病療養受療証の写し
 (5) 血液凝固因子製剤に起因するHIV感染者であることが確認できる書類(裁判所により交付されたものに限る)

又は、医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構により交付された通知書の写し

(詳しくは、担当へお問合せください)

 
 
 
  (※) 特定疾病療養受療証とは
   先天性血液凝固第Ⅷ因子欠乏症(血友病A)、第Ⅸ因子欠乏症(血友病B)、血液凝固因子製剤に起因する
  HIV感染症の方は、高額で長期にわたる治療のため、高額長期疾病に係る特例を受けることが出来ますので、
  加入している健康保険証の発行者(保険者)に申請をして「特定疾病療養受療証」の交付を受けてください。
    この受療証の交付を受けると、月額自己負担額が10,000円までとなります。
 
 
 
 
 
  <提出先>
   山形県庁健康福祉部障がい福祉課難病対策担当 
   (〒990-8570 山形市松波二丁目8-1)
※ 郵送の場合は、簡易書留等の配達されたことが証明できる方法で提出してください。
 
 
 
 
4 医療受給者証について
  
  事業の対象者と認められたときは、医療受給者証を郵送しますので、大切に保管し、
 
  医療機関に受診するたびに窓口で提示(特定疾病療養受療証があれば一緒に提示)してください。
 
 ※ 注意事項
 
 (1) 医療受給者証は、有効期限が毎年3月31日となっていますので、毎年の更新申請が必要です。
 
 (2) 下記のようなことがあった時は申請が必要ですので、1ヶ月以内に担当までご相談ください。
 
 

● 医療受給者証に記載してある内容(氏名、住所など)が変更あった時

 

● 医療受給者証に記載のない医療機関に受診することになった時

 

● 県外へ引っ越した時

⇒変更届はこちら(PDF:69KB)

 

 
 
 

 

 

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