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ウイルス性肝炎治療に係る医療費助成

 県では、ウイルス性肝炎(B型・C型)に対する治療費の一部を助成し、早期治療を促進します。

対象となる医療費

 ◆B型肝炎等に対するインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療で、医療保険適用となっている医療費
 ◆C型肝炎等に対するインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療で、医療保険適用となっている医療費
 ※当該治療を行うために必要となる初診料、再診料、検査料、入院料、薬剤料は助成の対象となりますが、当該治療に無関係な治療は助成の対象になりませんのでご留意ください。  
 

対象となる方

 ◆山形県内に住所を有する方で、各種医療保険に加入している方とその被扶養者
 ※他の法令等により国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付が行われる方は除かれます。 
 

助成を受けるには

 ◆下記の申請に必要な書類を準備のうえ、お住まいの地域を管轄する保健所に申請し、知事の認定を受ける必要があります。
 ◆県の審査を経て認定を受けると受給者証が交付されます。なお、審査の結果、認定されない場合がありますので、あらかじめご了承願います。 
 

 

申請書類

1.肝炎治療受給者証交付申請書(様式第1-1号)(pdf  128kb)  ※両面印刷してください。   

2.肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書

 下記より該当する診断書を選択してください。       
 ※知事の指定を受けた医療機関(肝炎専門医療機関)で作成された診断書が必要です。
   肝炎専門医療機関については、こちら をご覧ください。(H28.11.15現在 pdf 47kb)
 ※インターフェロンフリー治療については、上記の医療機関に勤務する特定の医師が作成することになりますので、あらかじめ各医療機関にお問い合わせください。
 ※診断書発行のために上記の医療機関を受診される場合は、あらかじめ各医療機関にお問い合わせください。  

3.肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医の意見書 ※インターフェロンフリー治療(再治療)の場合に限る。

   インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(様式第2-9号)(pdf 68kb)

4.核酸アナログ製剤治療の更新申請において医師の診断書を簡素化する場合の確認票 ※診断書に代え、検査結果資料、治療内容資料を添付する場合に限る。

   検査内容及び治療内容に係る資料確認票(様式第2-10号)(pfd 149kb)

5.治療を受ける方の氏名が記載された被保険者証の写し

6.治療を受ける方の世帯全員について記載のある住民票の写し

7.治療を受ける方及び同一世帯となっている方全員の市町村民税課税年額を証明する書類

 ※ 既に受給者証を交付されている方のうち、世帯の中で、課税額の合算対象から除外可能な方がいる場合は、肝炎治療費助成に係る「市町村民税額合算対象除外希望申請書」(様式第11号)(pdf  128kb)を提出してください。 

 

受給者証の交付について

 ◆知事の認定を受けた場合、受給者証が交付されます。
 ◆受診される際に医療機関や薬局に受給者証を提示してください。
 ◆助成の始期は、「申請書受理日の属する月」から「診断書が作成された日の属する月の翌々翌月」までのいずれかの月の初日のうち、申請者が指定(申請書に記載)した月の初日となりますので、主治医とよくご相談ください。
 

助成期間の延長について

◆以下の場合、助成期間の延長が可能になります。

1.C型慢性肝炎セログループ1型、高ウイルス量の患者さんに対するペグインターフェロン及びリバビリン併用療法の実施に当たり、一定の条件を満たし、医師が72週投与が必要と判断する場合、6か月を限度とする期間延長が認められます。
2.C型慢性肝炎セログループ1型の患者さんに対するシメプレビルを含む3剤併用療法の実施に当たり、一定の条件を満たし、医師がペグインターフェロン及びリバビリンを更に24週投与することが適切と判断する場合、6か月を限度とする期間延長が認められます。
3.副作用など、やむを得ない事情による治療休止期間がある場合。最大2か月を限度とする期間延長が認められます。ただし、再治療(再投与)は対象となりません。

 

医療費自己負担額について

1月あたりの医療費自己負担額は、以下のとおりです。

世帯全員の市町村民税(所得割)
課税年額

自己負担限度額(月額)
235,000円以上の場合20,000円
235,000円未満の場合10,000円

※「世帯」とは住民票上の世帯です。

配偶者以外の方であって、受給者及びその配偶者と、相互に地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方については、受給者からの申請に基づいて、当該「世帯」の市町村民税課税額の合算合計から除外することが認められます。

 ・申請書(への記載)については、以下の場合により選択してください。

         ①受給者証の交付と同時に申請する場合

 

         ②既に受給者証を交付された後に申請する場合

 ・除外の申請にあたっては、「除外対象者」が受給者またはその配偶者と地方税法上・医療保険上の扶養関係にないことを確認できる書類が必要となりますので、以下を参考に必要書類を添付してください。

   「配偶者以外の者である」こと → 住民票
   「地方税法上扶養関係にない」こと → 課税証明書(原本)、市町村民税の決定通知書の写し、源泉徴収票など
   「医療保険上の扶養関係にない」こと → 健康保険証のコピーなど 
 

肝炎専門(診断書作成)医療機関等

山形県では、肝炎治療費助成制度における診断書を作成できる医療機関を指定しています

 肝炎専門(診断書作成)医療機関はこちら (H28.11.15現在 pdf 47kb) 

肝炎専門医療機関の指定基準は下記のとおりです

 ① 指定医療機関には、肝臓専門医又は消化器病専門医が在籍していること。

 ② インターフェロン治療を含むウイルス性肝炎の抗ウイルス療法の実績があること。

 ③ 肝がんの高危険群の同定と早期診断が可能であること。

 ※申請の際は、こちらの申請書(様式第12号、pdf 52kb)を提出してください 

インターフェロンフリー治療における診断書作成医師について

本県におけるインターフェロンフリー治療に係る診断書作成医師については、山形県が指定する肝炎専門医療機関に勤務する、
 ①日本肝臓学会肝臓専門医
 ②日本消化器病学会専門医
 ③患者の診断にあたり日本肝臓学会肝臓専門医の指導・助言を受けることができ、かつ、山形県が指定する研修を毎年度受講する医師
 に限られます。上記③に該当する場合は、あらかじめ、こちらの届出書(様式第15号、pdf31kb)を提出してください。

 

山形県肝炎治療特別促進事業実施要綱及び関係様式

◆関係資料

   山形県肝炎治療特別促進事業実施要綱 (pdf151kb,平成28年6月改正)


 ◆制度を利用するにあたり必要な様式は下記のとおりです。

様式番号名称ファイル容量備考
 様式第1-1号  肝炎治療(インターフェロン治療・核酸アナログ製剤治療)受給者証交付申請書 pdf 128kb
 様式第1-2号 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(72週投与用)pdf 179kb
 様式第1-3号 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(副作用等延長用)pdf 159kb 
 様式第1-4号 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(シメプレビルを含む3剤併用療法延長用) pdf 56kb
 様式第2-1号  肝炎治療受給者証(3剤併用療法を除くインターフェロン治療)の交付申請にかかる診断書(新規) pdf 51kb 
 様式第2-2号  肝炎治療受給者証(3剤併用療法を除くインターフェロン治療)の交付申請にかかる診断書(2回目の制度利用) pdf 53kb 
 様式第2-3号 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)の交付申請にかかる診断書(新規) pdf 50kb 
 様式第2-4号 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)の交付申請にかかる診断書(更新) pdf 48kb 
 様式第2-5号 肝炎治療受給者証(3剤併用療法・新規)の交付申請にかかる診断書 pdf 47kb  
 様式第2-6号 肝炎治療受給者証(3剤併用療法・再治療)の交付申請にかかる診断書 pdf 49kb 
 様式第2-7号 肝炎治療受給者証(インターフェロンフリー治療・新規)の交付申請にかかる診断書 pdf 48kb 
 様式第2-8号 肝炎治療受給者証(インターフェロンフリー治療・再治療)の交付申請にかかる診断書pdf 51kb 
 様式第2-9号 インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書pdf 68kb 
 様式第2-10号 検査内容及び治療内容に係る資料確認票pdf149kb 
 様式第3号 肝炎治療自己負担限度額月額管理票 pdf 19kb 
 様式第6号 肝炎治療受給者証承認事項変更申請書 pdf 39kb 
 様式第7号 肝炎治療受給者証再交付申請書 pdf 23kb 
 様式第8号 肝炎治療資格喪失届出書 pdf 23kb 
 様式第9号 肝炎治療転入届出書 pdf 47kb 
 様式第10号 肝炎治療療養費請求書 pdf 69kb ※
 様式第11号
 市町村民税額合算対象除外希望申請書
 *既に受給者証を交付されている方のうち、世帯の中で課税額の合算対象から除外可能な方がいる場合に添付してください。
pdf  128kb 
 
 
 

 ※印の様式は両面印刷してください。 

 

【参考】 ”正しく知ってきちんと防ぐウイルス性肝炎”(リーフレット:pdf 165kb) 

 

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更新情報

  • 平成24年12月6日 要綱改正(感染専門医療機関の指定、辞退に係る規定の追加)
  • 平成24年8月8日 C型肝炎特別措置法に基づく給付金請求について追加
  • 平成24年7月18日 肝臓週間における夜間相談、検査の掲載等更新
  • 平成24年1月27日 C型慢性肝炎に対する3剤併用療法の追加(様式含む)等を更新
  • 平成23年10月11日 B型肝炎の対象治療追加(様式含む)等を更新
  • 平成22年4月19日 制度変更(新様式含む)について更新
  • 平成21年5月20日 運用変更についての記載・申請様式を追加
  • 平成20年6月17日 診断書作成指定医療機関の更新
  • 平成20年5月8日 実施要綱を掲載
  • 平成20年4月30日 掲載

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