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特定医療費(指定難病)申請様式一覧

 

1 特定医療費(指定難病)申請書

・新規申請

・更新申請

・保険証の変更申請

WORDファイル

zip 

PDFファイル

変更申請

・人工呼吸器等装着

・高額かつ長期

・疾病の追加、変更

・世帯按分

WORDファイル

zip

  PDFファイル
 

2 臨床調査個人票(診断書)

対象となる疾病は330種類あり、それぞれに臨床調査個人票(診断書)の様式があります。
下記の厚生労働省健康局難病対策課 ホームページに掲載されておりますので、
該当する疾病の様式をダウンロードして、御使用くださるようお願いします。
 
 厚生労働省ホームページ → http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000084783.html

3 その他の様式

 様式説明

WORDファイル(ZIP)

PDF

ファイル 

 1
 特定医療費(指定難病)受給者証記載事項等変更届(様式7号)
 ※ 申請事項のうち自己負担上限額、疾病名を除く事項に変更があった場合
zip.jpg       PDF
 2 医療受給者証再交付申請書(様式第8号)
 ※ 医療受給者証を滅失、毀損等し、再交付を受けようとする場合
zip.jpgPDF
 3
 診断書(重症患者認定用)
 ※ 平成26年12月31日以前より特定疾患治療研究事業により医療費助成を受けていた者が重症患者認定を申請する場合
zip.jpgPDF
 4
 医療費申告書
 ※ 新規申請時に軽症高額該当の特例を申請する場合。
zip.jpgPDF
 5
 同意書
 ※ 保険者への照会に必要な同意書。新規申請や保険証の変更申請をする場合
zip.jpgPDF
 6
 特定医療費(指定難病)請求書(様式第4号)
 ※ 支給認定を受けた後に支払った特定医療費を請求する場合
zip.jpgPDF
 7
 特定医療費(指定難病)証明書(様式第5号)
 ※ 6の添付書類
zip.jpgPDF

 

 

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