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介護保険事業者指定申請書・更新申請書・変更届出書の様式について(H29.8.4更新)

【指定申請に必要な書類】

 介護保険事業者の指定申請は、1.指定申請書 2.各サービスごとの申請書の付表 3.指定申請書に添付すべき書類 4.介護給付費算定に係る体制状況一覧表等により、所管の総合支庁地域保健福祉課(福祉課)へ行ってください。3.4.については申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧により御確認ください指定の要件を満たしている場合は、約2週間、特定施設及び介護保険3施設に係るものは1ヶ月程度で指定することとしています。

■申請書添付書類一覧(PDF177KB)  

1.指定申請書

申請書種類                               Word様式Pdf様式
指定申請書(第1号様式)            .Zip(Word)版 (12.4kb)Pdf版(59.7Kb)
  
 ※介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)または短期入所生活介護事業所の指定申請をする場合、配置医師の届出が必要です。
→「特別養護老人ホーム等における配置医師等の状況に関する県への届出」掲載のページはこちら H24.1.23掲載
 
  . 
2.各サービスごとの申請書の付表 
種類Excel様式Pdf様式
付表1(訪問介護) ※予防も含むExcel版(53.5kb)Pdf版(76.4Kb)   
付表2(訪問入浴介護)※予防も含むExcel版(29kb)  Pdf版(46Kb)
付表3(訪問看護)※予防も含むExcel版(36.5kb)Pdf版(51.7Kb)
付表4(訪問リハビリ)※予防も含むExcel版(36kb)  Pdf版(43.7Kb)
付表5(居宅療養管理指導)※予防も含むExcel版(26kb)Pdf版(44Kb)
付表6(通所介護)※予防も含むExcel版(67kb)Pdf版(57.9Kb)
・参考様式(付表6 単位別介護職員の配置状況)H24.8.20~Excel版(23.5kb)Pdf版(42.7kb)
・参考様式(付表6 提供日別生活相談員の配置状況)H24.8.20~Excel版(23.5kb)Pdf版(23.5kb)
付表7(通所リハビリ)※予防も含むExcel版(133kb) Pdf版(68Kb)
付表8(短期入所生活介護)※予防も含むExcel版(71kb)  Pdf版(82Kb)
付表9(短期入所療養介護)※予防も含むExcel版(35kb) Pdf版(61Kb)
付表10(特定施設入居者生活介護)※予防も含むExcel版(35.5kb)  Pdf版(52Kb)
付表11(福祉用具貸与)※予防も含むExcel版(34.5kb) Pdf版(56.5Kb)
付表12(特定福祉用具販売)※予防も含むExcel版(33.5kb) Pdf版(52.8Kb)
付表13(居宅介護支援)Excel版(54kb)  Pdf版(73Kb)
付表14(介護老人福祉施設)Excel版(34kb) Pdf版(60Kb)
付表15(介護老人保健施設)Excel版(56kb) Pdf版(64.2Kb)
 
 
 3.指定申請書に添付すべき書類 H29.5.23更新
 種類           Word&Excel様式   Pdf様式     
参考様式1(事業所の平面図Zip(Word)版(4.1kb)   Pdf版(25Kb)     
参考様式2(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧)H24.8.20~Excel版(23kb)Pdf版(46.8Kb)
参考様式3(経歴書)H24.8.20~Zip(Word)版(6.8kb)  Pdf版(53.7Kb)
参考様式4(利用者からの苦情処理を処理するために講ずる措置の概要)Zip(Word)版(4.2kb)Pdf版(25Kb)
参考様式5(事業所の設備及び備品の概要)Zip(Word)版(4.0kb) Pdf版(25Kb)
参考様式6(事業所の部屋別面積等一覧)Excel版(21.5kb)Pdf版(30Kb)
参考様式7-1(受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称)Excel版(20.5kb )  Pdf版(25Kb)
参考様式7-2(受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称)(予防)     Excel版(20.5kb)  Pdf版(25Kb)
参考様式8-1 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(居宅)H25.4.1~Zip(Word)版(9.8Kb)Pdf版(66.3Kb)
参考様式8-2 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防)H25.4.1~Zip(Word)版(9.6Kb)Pdf版(56.5Kb)
参考様式8-3 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援)Zip(Word)版(9.4Kb)Pdf版(57.2Kb)
参考様式8-4 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人福祉施設)Zip(Word)版(9.0Kb)Pdf版(56.5Kb)
参考様式8-5 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人保健施設)Zip(Word)版(8.8Kb)Pdf版(52.3Kb)
参考様式8-6 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(介護療養型医療施設)Zip(Word)版(8.8kb) Pdf版(45Kb)
参考様式8-7 暴力団等に該当しない旨の誓約書 H25.4.1~Zip(Word)版(7.3kb)Pdf版(35.8Kb)
参考様式9 (〔申請者が法人の場合〕役員名簿)Zip(Word)版(14.4kb) Pdf版(44Kb)
参考様式10(介護支援専門員一覧)EXcel版(39.5 kb) Pdf版(43.7Kb)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票【H29.7.1以降の指定の場合提出要】Zip(Word)版(23.2kb)Pdf版(115.9Kb)
 
   
4.介護給付費算定に係る体制状況一覧表等
 
   ~加算届出を提出する場合は、必ず上記添付資料一覧を御確認ください~
 
種類     Word&Excel様式Pdf様式
別紙1(介護給付費算定に係る体制等状況一覧)Excel版(567kb)  Pdf版(352Kb)
別紙2(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書〔指定事業者用〕)Excel版(24kb) Pdf版(78Kb)
別紙5(割引率の設定調書)Excel版(15kb)Pdf版(40Kb)
別紙6(平面図〔設備等に係る変更届出を行う場合に添付〕)Excel版(14kb)Pdf版(36Kb)
別紙7(従業者の勤務体制及び一覧表〔人員配置の状況に係る変更届出を行う場合に添付〕) Excel版(16kb)   Pdf版(76Kb)          
別紙8(緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア体制に係る届出書) Excel版(15kb)       Pdf版(57Kb)
別紙8-1(緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア体制に係る届出書)Excel版(57kb)Pdf版(54Kb)
別紙8-2(看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所))Excel版(56kb)Pdf版(40Kb)
別紙9(夜間看護体制に係る届出書)Excel版(12kb) Pdf版(36Kb)
別紙9-2(看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護))Excel版(88kb)Pdf版(46Kb)
別紙9-3(看護体制加算に係る届出書)Excel版(14kb)Pdf版(38Kb)
別紙9-4(看取り介護体制に係る届出書)Excel版(56kb)Pdf版(46Kb)
別紙10   (特定事業所加算に係る届出書) 【訪問介護】Excel版(64kb)Pdf版(66Kb)
別紙10-2(特定事業所加算に係る届出書) 【居宅介護支援】 Excel版(58kb)Pdf版(60Kb)
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用)
 (H28.6.15修正 9に地域密着型通所介護を追加、11の文言修正) 
Excel版(28kb)  Pdf版(211Kb)
別紙11(栄養マネジメントに関する届出書)Excel版(14kb)   Pdf版(36Kb)
別紙12   (サービス提供体制加算に関する届出書)【訪問入浴介護】Excel版(58kb)Pdf版(52Kb) 
別紙12-2 (サービス提供体制加算に関する届出書)【訪問看護】        Excel版(15kb)Pdf版(46Kb)
別紙12-3 (サービス提供体制加算に関する届出書)【訪問リハ】  Excel版(14kb)Pdf版(38Kb)
別紙12-4 (サービス提供体制加算に関する届出書)【通所介護】   Excel版(16kb)Pdf版(41Kb)
別紙12-5 (サービス提供体制加算に関する届出書)【通所リハ】   Excel版(15kb)Pdf版(39Kb)
別紙12-6 (サービス提供体制加算に関する届出書)【短期入生、介護老人福祉】   Excel版(69kb)Pdf版(63Kb)
別紙12-7 (サービス提供体制加算に関する届出書)【短期入療、老健、介護療養】Excel版(17kb)Pdf版(43Kb)
別紙12-14 (サービス提供体制加算に関する届出書)【特定施設】Excel版(58kb)Pdf版(49Kb)
(参考)職員割合算出表 
※サービス提供体制加算の届出及び届出後の確認用に使用してください。
※サービス毎、シートが分かれております。
Excel版(53kb)Pdf版(200Kb)
別紙13(介護老人保健施設(在宅強化型)の基本サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出)Excel版(19kb)Pdf版(58Kb)
別紙13-2(介護老人保健施設(療養型又は療養強化型)の基本サービス費に係る届出)Excel版(18kb)Pdf版(55Kb)
別紙13-3(介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出)Excel版(63kb)Pdf版(63Kb)
別紙14(訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書Excel版(13kb)Pdf版(30Kb)
別紙15(定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所))Excel版(55kb)Pdf版(40Kb)
別紙16(サービス提供責任者体制の減算に関する届出書)Excel版(55kb)Pdf版(39Kb)
別紙17(訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出)Excel版(56kb)Pdf版(49Kb)
別紙18(通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出)Excel版(56kb)Pdf版(50Kb)
別紙19(中山間地域等小規模事業所加算に係る確認表)Excel版(17kb)Pdf版(113Kb)
別紙20(通所介護の算定区分確認表)
Excel版(20kb)Pdf版(124Kb)
別紙20-2(通所リハビリテーションの算定区分確認表)Excel版(21kb)Pdf版(127Kb)
(参考)夜勤職員配置加算に係る確認表Word版(15kb)Pdf版(127Kb)
(参考)短期利用特定施設入居者生活介護体制に係る誓約書Word版(8kb)Pdf版(127Kb)
(参考)中重度者ケア体制加算利用者状況割合算出表Excel版(18.6kb)Pdf版(69.4Kb)
(参考)認知症加算利用者状況割合算出表Excel版(18.6kb)Pdf版(65.7Kb)
介護療養型老人保健施設 特別療養費算定に関する確認書類 様式1~9Word&Excel版Pdf版
介護報酬の加算等に関する届出書(みなし指定:保険医療機関用) 
Word版(11kb)Pdf版(154Kb)
介護職員処遇改善加算

⇒「介護職員処遇改善加算について」のページをご確認ください。

  

 

【保険医療機関の皆様へ】  H25.11.5更新

  保険医療機関において、指定申請をしなくても指定事業者とみなされる「みなし指定」については、こちらのページ⇒「保険医療機関の皆様へ」に詳細を掲載しています。

【指定更新申請に必要な書類】

 介護保険事業者として指定を受けた者は6年毎に更新を受けなければなりません。
 更新に必要な書類は以下のとおりです。
  1 指定更新申請書(第10号様式)
  2 欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式8)
  3 役員名簿(参考様式9)
  4 介護支援専門員一覧(介護支援専門員が必置のサービスのみ)(参考様式10) 
  ★更新申請のページ(こちらより更新申請のための様式がダウンロードできます。)

【変更、休廃止、再開、指定不要等に必要な書類】

 指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
 必要に応じて以下の様式により届出を行ってください。
 
届出書の種類Word&Excel様式Pdf様式
指定を不要とする旨の申出書(みなし指定に係るもの)(第2号様式)Zip(Word)版(4.7kb) Pdf版(28Kb)

変更届出書(第3号様式) 

 当該届出を提出される方は、変更届添付資料一覧(PDF191KB)を御確認ください。H28.4.28更新 

Zip(Word)版(7.2kb)  Pdf版(63Kb)

廃止・休止・再開届出書(第4号様式)

 当該届出を提出される方は、こちらも御覧ください。

Zip(Word)版(6.9kb)  Pdf版(32Kb)
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(第5号様式)H24.3.27掲載Zip(Word)版(7.3kb)Pdf版(44.8Kb)
指定辞退届出書)(介護老人福祉施設、介護療養型医療施設) (第6号様式)Zip(Word)版(4.8kb) Pdf版(23.9Kb)
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(第7号様式)Zip(Word)版(5.7kb) Pdf版(30.3Kb)
介護老人保健施設管理者承認申請書(第8号様式)Zip(Word)版(5.0kb) Pdf版(28.4Kb)
指定介護療養型医療施設指定変更申請書(第9号様式)Zip(Word)版(5.2kb) Pdf版(35Kb)
 

【居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算関係書類について】 (H29.6.1更新)

   

 【指定申請等受付お問い合せ窓口】 

 具体的な指定申請等につきましては、各地域の総合支庁にお問い合わせください。     
 
 村山地域        村山総合支庁地域健康福祉課    電話番号023-627-1146
 最上地域       最上総合支庁地域保健福祉課    電話番号0233-29-1276
 置賜地域       置賜総合支庁地域保健福祉課    電話番号0238-26-6029
 庄内地域       庄内総合支庁地域保健福祉課    電話番号0235-66-5460  
 県庁健康長寿推進課                      電話番号023-630-3359・2273

 

 

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更新情報

  • 2017-08-04 指定時添付書類一覧更新
  • 2017-06-01 特定事業所集中減算について別ページへ移動
  • 2017-03-16 処遇改善加算について別ページへ移動
  • 2015-06-14 特定事業所加算保存用様式更新
  • 2015-06-01 特定事業所集中減算更新
  • 2015-05-12 特定事業所集中減算更新、処遇改善加算更新
  • 2016-04-28 変更届添付資料一覧の更新
  • 2016-03-14 介護給付費算定に係る体制等届出の添付資料一覧の更新
  • 2015-10-08 処遇改善加算実績報告書添付書類追加
  • 2015-04-06 体制等状況一覧表の更新
  • 2014-06-23別紙13(介護老人保健施設(在宅強化型)の基本サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出)の更新
  • 2013-08-01体制等届出一覧の更新
  • 2013-11-05保険医療機関のみなし指定に係る様式の更新

関連情報