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児童福祉法に基づく障害児通所(入所)支援事業者の指定申請等について

 指定申請関係様式について

 児童福祉法に基づく障害児入所支援及び障害児通所支援を提供する事業所・施設については、事業所・施設の所在地が山形県内の場合、山形県知事の指定を受けることが必要です。(障害児相談支援事業者については、事業所が所在する各市町村から指定を受けます。)

 また、次の事業を開始する場合には、上記の「指定申請」とは別に、県に対して「事業開始届出」を提出する必要があります。
 ①障害児入所支援事業 ②障害児通所支援事業 ③障害児相談支援事業
 ※③の障害児相談支援事業については、「指定申請」は各市町村に対して、「事業開始届」は県に対して提出する必要があります。
 ※事業に係る変更届出、休止(廃止)届出も「指定に係る変更届出等」とは別に提出が必要です。

 

【申請・届出先】  指定の申請先は、事業所・施設の所在地を管轄する各総合支庁の地域健康(保健)福祉課・子ども家庭支援課となります。    

                ※事前に相談のうえ、手続き願います。                                                                  

総合支庁名    
所在地
電話番号       
管轄市町村
村山総合支庁
地域健康福祉課
山形市十日町一丁目6-6 023-627-1149
山形市、寒河江市、上山市、村山市、天童市、東根市、尾花沢市、
山辺町、中山町、河北町、西川町、朝日町、大江町、大石田町
最上総合支庁
子ども家庭支援課
新庄市金沢字大道上20340233-29-1361新庄市、金山町、最上町、舟形町、真室川町、大蔵村、鮭川村、戸沢村
置賜総合支庁
地域保健福祉課
米沢市金池七丁目1-500238-26-6029米沢市、長井市、南陽市、高畠町、川西町、小国町、白鷹町、飯豊町
庄内総合支庁
地域保健福祉課
東田川郡三川町大字横山字袖東19-10235-66-5656鶴岡市、酒田市、庄内町、三川町、遊佐町

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

事業者の方は、「山形県指定障害福祉サービス等の基準条例・施行規則について」及び「障害者総合支援法の施行について」も御覧ください。

 

 

【指定申請の手引き】 指定申請等についての手引きを掲載します。

 ○ 障害児通所支援・障害児入所支援に係る指定申請の手引き① (PDF  802.6KB)

        障害児通所支援・障害児入所支援に係る指定申請の手引き② (PDF  444.9KB)  

 

【申請等様式】 指定申請等に必要な様式を掲載しますので、ご利用ください。

              ※障害者総合支援法に基づく障害福祉サービス事業者に係る指定申請等様式関係は、こちらを御覧ください。

様  式  名ファイル          

指定申請書(様式第2号の2、付表1~8)  

          

※「事業開始届出」の提出も必要です。下記よりダウンロードしてください。

Excel

変更届出書(様式第2号の3)

 
 ※変更が生じた日から10日以内に提出してください。
 ※変更届出が必要な事項については、指定の手引きより確認してください。
 ※「事業変更届出」の提出も必要です。下記よりダウンロードしてください。
 
Excel

廃止・休止・再開届出書(様式第2号の4)

 
 ※廃止又は休止しようとする場合は、廃止・休止の日の一月前までに県に届け出てください。
   また、その際、利用者がいる場合は、あらかじめ当該利用者の支給決定市町村に対してその後のサービス利用等
  について相談する必要があります。
 ※「事業廃止(休止)届出」の提出も必要です。下記よりダウンロードしてください。
 
Excel

入所施設辞退申出書(様式第4号の7)

Excel

参考様式1~8、勤務表 

 
Excel

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書【H29.4~】  

 

※新たに加算を算定(増額)する場合、算定しようとする月の前月の15日まで県に届け出てください。

 16日以降に届出された場合は、翌々月から算定(増額)を開始するものとします。

 Excel

112.2KB

体制等状況一覧【H29.4~】 

 Excel

社会保険等への加入状況にかかる確認票(別紙1)

 

※新規指定申請時のみ。詳細はこちら

ZIP(Word)

24.0KB

利用者の移行先リスト

 Excel

 

 【福祉・介護職員処遇改善(特別)加算関係】

  平成28年度以前の様式等はこちら ※平成28年度の実績報告はこちらの様式を使用してください。      ファイル

処遇改善加算の取り扱いについて【~H29.3

PDF

104.5KB

  処遇改善加算届出様式【~H29.3】

  ZIP(Word)

 

処遇改善加算実績報告参考様式【~H29.3】

  Excel 

【処遇改善加算関係 厚生労働省資料】

1 処遇改善リーフレット

2 「福祉・介護職員処遇改善加算及び福祉・介護職員処遇改善特別加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び   

  様式例の提示について」

3 新旧対照表

4 H27.3.17厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課 事務連絡①

5 H27.3.17厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課 事務連絡②

1 PDF 405.7KB

2 PDF 748.3KB

3 PDF 848.2KB

4 PDF 81.3KB

5 PDF 388.3KB

   平成29年度以降の様式等はこちら 

処遇改善加算の取り扱いについて【H29.4~

PDF

109KB

  処遇改善加算届出様式【H29.4~】

ZIP(Word)

 
(記入例)
PDF  243KB

処遇改善加算実績報告参考様式【H29.4~】

 Excel 

【処遇改善加算関係 厚生労働省資料】

1 処遇改善リーフレット

2 「福祉・介護職員処遇改善加算及び福祉・介護職員処遇改善特別加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び   

  様式例の提示について」

1 PDF

 582.8KB

2 PDF

862KB

 

【事業開始等様式】  ※児童福祉法に基づく「事業」(サービス種別に記載の事業)を開始、変更、休止、廃止する場合は、「指定」に係る申請等とは別に

                 下記の書類を県に提出する必要があります。(根拠規定:児童福祉法第34条の3ほか)

サービス種別様  式  名

ZIP

(Word)

PDF

児童発達支援

・医療型児童発達支援

・放課後等デイサービス

・保育所等訪問支援

・障害児相談支援

障害児通所支援事業(障害児相談支援事業)開始届出書

(別記様式第6号の3の3)

 7.5KB35.7KB

障害児通所支援事業(障害児相談支援事業)変更届出書

(別記様式第6号の3の4)

 7.3KB26.9KB

障害児通所支援事業(障害児相談支援事業)廃止(休止)届出書

(別記様式第6号の3の5)

 7.4KB30.3KB

障害児入所施設

・児童発達支援センター

児童福祉施設設置届出書(市町村が設置主体の場合)

(別記様式第7号)

 3.9KB28.1KB

児童福祉施設設置認可申請書(国、県、市町村以外が設置主体の場合)

(別記様式第8号)

 3.7KB 33.5KB

児童福祉施設等変更届出書(市町村が設置主体の場合)

(別記様式第9号)

 3.8KB 19.5KB

児童福祉施設変更届出書(国、県、市町村以外が設置主体の場合)

(別記様式第10号)

 4.1KB 24.2KB

児童福祉施設廃(休)止届出書(市町村が設置主体の場合)

(別記様式第11号)

 4.0KB 22.8KB

児童福祉施設廃(休)止承認申請書(国、県、市町村以外が設置主体の場合)

(別記様式第12号)

 4.2KB28.0KB

 

【実地指導事前提出資料様式】 

 山形県が実施する指定障害児通所支援事業者・入所施設の実地指導に際して、事前に提出していただく資料の様式です。

各事業所、施設あてに前もって通知しますので、通知記載の期限までに資料を提出し、実地指導の準備をお願いいたします。

種別サービス名Zip(Word)
障害児通所支援児童発達支援39.5KB
児童発達支援センター41.4KB
医療型児童発達支援34.2KB
放課後等デイサービス42.8KB
保育所等訪問支援25.1KB
障害児入所施設福祉型障害児入所施設47.3KB
医療型障害児入所施設42.9KB

 

【放課後等デイサービスガイドライン】

  放課後等デイサービスについては、支援の質の向上を図るため、「放課後等デイサービスガイドライン」が定められています。

指定放課後等デイサービス事業者におかれましては、本ガイドラインを遵守するとともに、自己評価の実施等により事業運営の改善を図り、

より一層の支援の質の向上に努めてください。

 なお、評価実施後の自己評価表については、利用者や保護者に向けて公表するとともに、事業所の会報やホームページ等でも公表するよう努めてください。 

 

① 放課後等デイサービスガイドライン(PDF 545.3KB)

② 自己評価表について(PDF 172.3KB)

③ 【事業者向け】自己評価表(PDF 408.9KB)

④ 【保護者等向け】自己評価表(PDF 349.6KB)

 

 

 

 

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