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精神保健指定医の新規申請及び指定医証の更新等について

1.新規申請について

(1) 提出書類

 住所地が山形県内であり、指定医の指定申請を新規に行おうとする場合は、次に定める書面(写真を含む。)を山形県庁障がい福祉課へ郵送もしくは持参してください。
 精神保健指定医指定申請書(様式1-1)
〇 履歴書(大学卒業以降の全ての学歴・職歴を記入。なお、写真の貼付は必要ありません)
〇 医師免許証の写し
○ 実務経験証明書(様式2-1,2-2)
 証明する内容は、「5年以上診断または治療に従事し、かつ3年以上の精神科従事期間があること」です。(様式2-1)
 また、臨床研修制度における研修中(後期臨床研修も含む。)の実務経験を各施設管理者から証明する場合については、以下の様式を使ってください。
  ア 平成16年3月31日以前の場合 … 様式2-1
  イ 平成16年 4月 1日以降の場合 … 様式2-2
 ※医籍登録年月日が月の初日(1日)でない場合には、施設等に従事した期間が月の初日(1日)であっても、当該月を算入できませんのでご注意ください。

   医籍登録年月日の翌月以降の実務経験証明書をご提出ください。

〇 ケースレポート(様式3-1、3-2)

 「厚生労働大臣が定める精神障害」につき「厚生労働大臣が定める程度の診断又は治療に従事した経験」については、「法第18条第1項第3号の規定に基づき厚生労働大臣が定める精神障害及び程度(昭和63年4月厚生省告示第124号)」に規程する精神科の実務を経験したことを示すケースレポート(様式3-1、3-2)を各5通提出してください。
 なお、「申請者の氏名」及び「指導医署名」については、1通は手書きで記入し、4通は複写で提出してください。

〇 法第18条第1項第4号に規定する研修の課程を修了したことを証する書面の写し
 なお、同書面が交付された後に氏名が変更された場合は、氏名変更をしたことを証明する書類(戸籍抄本等)の写しも提出してください。
〇 写真(縦5センチメートル・横4センチメートルで、申請6か月以内のもの。上半身脱帽で、写真の裏面に撮影年月日及び氏名を記載してください)
〇 常時勤務証明書(様式4)
 平成26年4月1日より指導医がケースレポートを指導していた医療機関において常時勤務していたことを証する施設管理者による証明が必要となりました。なお、当該証明書はケースレポートに関わったすべての指導医ごとに提出してください。
※法:精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)を指しています。
※「精神保健指定医の新規申請等に係る事務取扱要領について」を必ずご確認ください。

 

(2) 提出期間

○ 平成29年度後期   平成29年11月28日(火曜日)から平成29年12月28日(木曜日)まで(必着)

〇 平成30年度前期   平成30年 6月 1日(金曜日)から平成30年 6月29日(金曜日)まで(必着)

2.指定医証の更新、記載事項の変更、再交付等

 精神保健指定医証の更新は、研修受講会場に次の(1)の書類を持参してください。
 それ以外の、次の(2)記載事項の変更から(6)再交付等までの手続きに関しては、山形県庁障がい福祉課に郵送もしくは持参にて手続きをお願いします。

(1) 精神保健指定医証の更新

 更新申請手続は、更新研修会場で行われますので、指定医証更新申請書(別紙様式1)と写真を会場へお持ちください。

(2) 研修受講の延期及び指定医証の有効期限延長の申請

 年度ごとの研修を受けるべき年度において、やむを得ない理由により、当該年度に実施される研修をいずれも受講することができない見込みとなったとき、又は、現にいずれの研修も受けることができなかったときは、窓口である県障がい福祉課にご相談ください。個別の理由をお尋ねすると共に、厚生労働省に確認をいたします。

 申請の理由を確認したうえで、別紙様式2による精神保健指定医更新時研修受講延期(指定医証有効期限延長)申請書、写真1枚(必要に応じて、留学証明書等)を添えて、有効期限内に山形県庁障がい福祉課に届け出てください。

(3) 住所地の変更

 住所地の変更があったときは、速やかに別紙様式3-2により、山形県庁障がい福祉課に届け出てください。

(4) 勤務先の変更

 指定医証に記載された勤務先に変更があったときには、速やかに別紙様式3-1により指定医証を添付のうえ、山形県庁障がい福祉課に届け出てください。

(5) 氏名の変更

 氏名の変更があったときは、速やかに別紙様式3-1により、指定医証及び写真1枚(必要に応じて、戸籍謄本等)を添付のうえ、山形県庁障がい福祉課に届け出てください。

(6) 指定医証の再交付

 指定医証を紛失又は棄損したときは、速やかに別紙様式5により、紛失したときは始末書及び写真1枚、棄損したときは指定医証及び写真1枚を添付のうえ、山形県庁障がい福祉課に届け出てください。

(7) その他

 その他の手続については、下記担当までお問い合わせください。

 

3.申請様式等

 

 

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