特定疾患医療受給者証交付申請書

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特定疾患医療受給者証交付申請書（様式１号１～２）

［申請書以外に提出する書類］

１

　臨床調査個人票（様式2号1～56）

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1.	ベーチェット病			23.	ハンチントン病
2.	多発性硬化症			24.	モヤモヤ病（ウィリス動脈輪閉塞症）
3.	重症筋無力症			25.	ウェゲナー肉芽腫症
4.	全身性エリテマトーデス			26.	特発性拡張型（うっ血型）心筋症
5.	スモン		-	27.	多系統萎縮症　・線条体黒質変性症　・オリーブ橋小脳萎縮症　・シャイ・ドレーガー症候群
6.	再生不良性貧血			28.	表皮水疱症
7.	サルコイドーシス			29.	膿疱性乾癬
8.	筋萎縮性側索硬化症			30.	広範脊柱管狭窄症
9-1.	強皮症			31.	原発性胆汁性肝硬変
9-2.	皮膚筋炎及び多発性筋炎			32.	重症急性膵炎
10.	特発性血小板減少性紫斑病			33.	特発性大腿骨頭壊死症
11-1.	結節性動脈周囲炎（結節性多発動脈炎）			34.	混合性結合組織病
11-2.	結節性動脈周囲炎（顕微鏡的多発血管炎）			35.	原発性免疫不全症候群
12.	潰瘍性大腸炎			36.	特発性間質性肺炎
13.	大動脈炎症候群			37.	網膜色素変性症
14.	ビュルガー病			38.	プリオン病
15.	天疱瘡			39.	肺動脈性肺高血圧症
16.	脊髄小脳変性症			40-1.	神経線維腫症（レックリングハウゼン病）
17.	クローン病			40-2.	神経線維腫症II型
18.	難治性肝炎のうち劇症肝炎			41.	亜急性硬化性全脳炎（SSPE)
19.	悪性関節リウマチ			42.	バッド・キアリ（Budd-Chiari）症候群
20.	パーキンソン病関連疾患　・進行性核上性麻痺　・大脳皮質基底核変性症　・パーキンソン病			43.	慢性血栓塞栓性肺高血圧症
21.	アミロイドーシス			44.	ライソゾーム病
22.	後縦靭帯骨化症（OPLL)			45.	副腎白質ジストロフィー

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46.	家族性高コレステロール血症			56-1	プロラクチン分泌異常症
47.	脊髄性筋萎縮症			56-2.	コナドトロピン分泌異常症
48.	球脊髄性筋萎縮症			56-3.	ADH分泌異常症
49.	慢性炎症性脱髄性多発神経炎			56-4.	下垂体TSH分泌異常症
50.	肥大型心筋症			56-5.	クッシング病
51.	拘束型心筋症			56-6.	先端巨大症
52.	ミトコンドリア病			56-7.	下垂体機能低下症
53.	リンパ脈管筋腫症			.
54.	重症多形滲出性紅班		-
55.	黄色靭帯骨化症

２	重症患者認定申請書（様式３号）　※重症患者の認定を受けようとする者
３	重症患者認定診断書（様式４号）　※重症患者の認定を受けようとする者
４	特定疾患治療研究にかかる変更届（様式８号ー１）　※届出に変更があった者
５	特定疾患治療研究にかかる医療機関追加（変更）申請書（様式８号ー２）　※受給者証に記載された医療機関以外で特定疾患の治療を受ける者
６	特定疾患療育費請求書（様式９号）
７	特定疾患医療受給者証（登録者証）再交付申請書（様式１１号）　※紛失（破損）により再交付を受けようとする者
８	同意書（様式１２号）

■	認定基準
	（１－１０）
	（１１－２０）
	（２１－３０）
	（３１－４０）
	（４１－５０）
	（５１－５６）
■	重症患者認定基準表

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