介護保険事業者指定申請書・更新申請書・変更届出書の様式について(H24.5.1更新）
【指定申請に必要な書類】
介護保険事業者の指定申請は、①指定申請書 ②各サービスごとの申請書の付表 ③指定申請書に添付すべき書類 ④介護給付費算定に係る体制状況一覧表等により、所管の総合支庁福祉（福祉企画）・地域保健福祉課へ行ってください。③④については申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧により御確認ください。指定の要件を満たしている場合は、約２週間、特定施設及び介護保険３施設に係るものは1ヶ月程度で指定することとしています。
. ■申請書添付書類一覧 （H23.7.1～）
①指定申請書
| 申請書種類 | Word様式 | Pdf様式 |
| 指定申請書（第1号様式） . | Zip(Word)版 (12.5kb) | Pdf版（90.8Kb） |
※介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）または短期入所生活介護事業所の指定申請をする場合、配置医師の届出が必要です。
→「特別養護老人ホーム等における配置医師等の状況に関する県への届出」掲載のページはこちら H24.1.23掲載
.
②各サービスごとの申請書の付表
| 種類 | Excel様式 | Pdf様式 |
| 付表１（訪問介護） ※予防も含む | Excel版(63kb) | Pdf版（95Kb） |
| 付表２（訪問入浴介護）※予防も含む | Excel版（29kb） | Pdf版（46Kb） |
| 付表３（訪問看護）※予防も含む | Excel版(37kb) | Pdf版（59Kb） |
| 付表４（訪問リハビリ）※予防も含む | Excel版(27kb) | Pdf版（42Kb） |
| 付表５（居宅療養管理指導）※予防も含む | Excel版(26kb) | Pdf版（44Kb） |
| 付表６（通所介護）※予防も含む | Excel版(66kb) | Pdf版（52Kb） |
| 付表７（通所リハビリ）※予防も含む | Excel版(134kb) | Pdf版（79Kb） |
| 付表８（短期入所生活介護）※予防も含む | Excel版(71kb) | Pdf版（82Kb） |
| 付表９（短期入所療養介護）※予防も含む | Excel版(35kb) | Pdf版（61Kb） |
| 付表１０（特定施設入居者生活介護）※予防も含む | Excel版(36kb) | Pdf版（64Kb） |
| 付表１１（福祉用具貸与）※予防も含む | Excel版(30kb) | Pdf版（56Kb） |
| 付表１２（特定福祉用具販売）※予防も含む | Excel版(29kb) | Pdf版（51Kb） |
| 付表１３（居宅介護支援） | Excel版(54kb) | Pdf版（73Kb） |
| 付表１４（介護老人福祉施設） | Excel版(34kb) | Pdf版（60Kb） |
| 付表１５（介護老人保健施設） | Excel版(55kb) | Pdf版（73Kb） |
| 付表１６（介護療養型医療施設） | ZIP(Word)版(14.4kb) （病院） ZIP(Word)版(10.3kb) （診療所） | Pdf版（83Kb） |
③指定申請書に添付すべき書類 H24.3.27掲載
| 種類 | Word＆Excel様式 | Pdf様式 |
| 参考様式１（事業所の平面図） | Zip(Word)版(4.1kb) | Pdf版（25Kb） |
| 参考様式２（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧） | Excel版(23kb） | Pdf版（49Kb） |
| 参考様式３（経歴書） | Zip(Word)版(6.6kb) | Pdf版（49Kb） |
| 参考様式４（利用者からの苦情処理を処理するために講ずる措置の概要） | Zip(Word)版(4.2kb) | Pdf版（25Kb） |
| 参考様式５（事業所の設備及び備品の概要） | Zip(Word)版(4.0kb) | Pdf版（25Kb） |
| 参考様式６（事業所の部屋別面積等一覧） | Excel版(21.5kb) | Pdf版（30Kb） |
| 参考様式７－１（受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称） | Excel版(20.5kb ) | Pdf版（25Kb） |
| 参考様式７－２（受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称）（予防） | Excel版(20.5kb) | Pdf版（25Kb） |
| 参考様式８－１ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（居宅）～H２４．３．３１ | Zip(Word)版(9.8kb) | Pdf版（52Kb） |
| 参考様式８－１ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（居宅）H２４．４．１～ | Zip（Word）版（9.9Kｂ） | Pdf版（66.5Kb） |
| 参考様式８－２ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（介護予防）～H２４．３．３１ | Zip(Word)版(9.4kb) | Pdf版（53Kb） |
| 参考様式８－２ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（介護予防）H２４．４．１～ | Zip（Word）版（9.8Kｂ） | Pdf版（56.6Kb） |
| 参考様式８－３ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（居宅介護支援）～H２４．３．３１ | Zip(Word)版(8.9kb) | Pdf版（44Kb） |
| 参考様式８－３ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（居宅介護支援）H２４．４．１～ | Zip（Word）版（9.4Kｂ） | Pdf版（57.2Kb） |
| 参考様式８－４ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人福祉施設）～H２４．３．３１ | Zip(Word)版(8.8kb) | Pdf版（43Kb） |
| 参考様式８－４ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人福祉施設）H２４．４．１～ | Zip（Word）版（9.0Kｂ） | Pdf版（56.5Kb） |
| 参考様式８－５ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人保健施設） ～H２４．３．３１ | Zip(Word)版(8.8kb) | Pdf版（49Kb） |
| 参考様式８－５ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人保健施設）H２４．４．１～ | Zip（Word）版（8.8Kｂ） | Pdf版（52.3Kb） |
| 参考様式８－６ 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書（介護療養型医療施設） | Zip(Word)版(8.8kb) | Pdf版（45Kb） |
| 参考様式９ （〔申請者が法人の場合〕役員名簿） | Zip(Word)版(14.4kb) | Pdf版（44Kb） |
| 参考様式１０（介護支援専門員一覧） | EXcel版(40 kb) | Pdf版（52Kb） |
④介護給付費算定に係る体制状況一覧表等
※介護給付費算定に係る体制等届出の添付資料一覧（ＰＤＦ版98.1Ｋｂ）Ｈ22.5.24掲載（従来通りの加算はこちらを御確認ください）
※介護保険制度の改正に伴う介護給付費算定に係る体制等届出の添付資料一覧（PDF版88Kb）H24.3.19掲載
（平成24年４月１日施行の改正に伴うものはこちらを御確認ください）
～加算届出を提出する場合は、必ず上記添付資料一覧を御確認ください～
| 種類 | Word＆Excel様式 | Pdf様式 | ||||
| 別紙１（介護給付費算定に係る体制等状況一覧） | Excel版(906kb) | ｐｄｆ版（319ｋｂ） | ||||
| 別紙２（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書〔指定事業者用〕） | Excel版(33kb) | Pdf版（56Kb） | ||||
| 別紙５（割引率の設定調書） | Excel版(31kb) | Pdf版（31Kb） | ||||
| 別紙６(平面図〔設備等に係る変更届出を行う場合に添付〕) | Exce(版19kb)l | Pdf版（19Kb） | ||||
| 別紙７（従業者の勤務体制及び一覧表〔人員配置の状況に係る変更届出を行う場合に添付〕） | Excel版(25kb) | Pdf版（56Kb） | ||||
| 別紙８（緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケアに体制に係る届出書） | Excel版(77kb) | Pdf版（35.5Kb） | ||||
| 別紙９（夜間看護体制に係る届出書） | Excel版(19kb) | Pdf版（21Kb） | ||||
| 別紙９－２（緊急短期入所体制確保加算及び看護体制加算に係る届出書） | Ｅｘｃｅｌ版（136ｋｂ） | Ｐｄｆ版（28.3Ｋｂ） | ||||
| 別紙９－３（看護体制加算に係る届出書） | Ｅｘｃｅｌ版（21ｋｂ） | Ｐｄｆ版（25Ｋｂ） | ||||
| 別紙９－４（看取り看護体制に係る届出書） | Ｅｘｃｅｌ版（20ｋｂ） | Ｐｄｆ版（28Ｋｂ） | ||||
| 別紙１０ （特定事業所加算に係る届出書） 【訪問介護】 | Excel版(84kb) | Pdf版（45Kb） | ||||
| 別紙１０－２（特定事業所加算に係る届出書） 【居宅介護支援】 | Ｅｘｃｅｌ版（22ｂ） | Ｐｄｆ版（42Ｋｂ） | ||||
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） H24.4改正 | Excel版(48.0kb) | Pdf版（77.1Kb） | ||||
| 別紙１１（栄養マネジメントに関する届出書） | Excel版(20kb) | Pdf版（28Kb） | ||||
| 別紙１２ （サービス提供体制加算に関する届出書）【訪問入浴介護】 | Ｅｘｃｅｌ版（73.5ｋｂ） | Pdf版（36.7Kb） | ||||
| 別紙１２－２ （サービス提供体制加算に関する届出書）【訪問看護】 | Ｅｘｃｅｌ版（22ｋｂ） | Ｐｄｆ版（32Ｋｂ） | ||||
| 別紙１２－３ （サービス提供体制加算に関する届出書）【訪問リハ】 | Ｅｘｃｅｌ版（20ｋｂ） | Ｐｄｆ版（26Ｋｂ） | ||||
| 別紙１２－４ （サービス提供体制加算に関する届出書）【通所介護】 | Ｅｘｃｅｌ版（23ｋｂ） | Ｐｄｆ版（27Ｋｂ） | ||||
| 別紙１２－５ （サービス提供体制加算に関する届出書）【通所リハ】 | Ｅｘｃｅｌ版（22ｋｂ） | Ｐｄｆ版（26Ｋｂ） | ||||
| 別紙１２－６ （サービス提供体制加算に関する届出書）【短期入生、介護老人福祉】 | Ｅｘｃｅｌ版（25ｋｂ） | Ｐｄｆ版（29Ｋｂ） | ||||
| 別紙１２－７ （サービス提供体制加算に関する届出書）【短期入療、老健、介護療養】 | Ｅｘｃｅｌ版（25ｋｂ） | Ｐｄｆ版（29Ｋｂ） | ||||
(参考）職員割合算出表 ※サービス提供体制加算の届出及び届出後の確認用に使用してください。 ※サービス毎、シートが分かれております。 | Ｅxcel版（81ｋｂ） | Ｐｄｆ版（244.9ｋｂ） | ||||
| 別紙１３（介護老人保健施設（在宅強化型）の基本サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出） | Excel版（83Kｂ） | Pdf版（38.3Kb） | ||||
| 別紙１３－２（介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）の基本サービス費に係る届出 | Excel版（83Kb) | Pdf版（35Kb) | ||||
| 別紙１４（訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 | Excel版（70.5Kb) | Pdf版（17.9Kb） | ||||
| 別紙１５（日中の身体介護20分未満体制の算定に係る届出書） | Excel版（74Kb） | Pdf版（27.8Kb） | ||||
| 別紙１６（サービス提供責任者体制の減算に関する届出書） | Excel版（70Kb） | Pdf版（16.5Kb） | ||||
| （参考）受験・受講計画書 ※サービス提供責任者体制の減算に係る経過措置を満たす場合は添付してください。 | Zip（Word）版（8.6Kb） | Pdf版（58.8Kb） | ||||
| （参考）受験・受講意思確認書 ※サービス提供責任者体制の減算に係る経過措置を満たす場合は写しを添付してください。 | Zip（Word）版（8.2Kb） | Pdf版（46.3Kb） | ||||
| 別紙１７（中山間地域等小規模事業所加算に係る確認表） | Ｅｘｃｅｌ版（27ｋｂ） | Ｐｄｆ版（45Ｋｂ） | ||||
別紙１８（通所介護の算定区分確認表） | Ｅｘｃｅｌ版（32.5ｋｂ） | Ｐｄｆ版（66.5Ｋｂ） | ||||
| 別紙１８－２（通所リハビリテーションの算定区分確認表） | Excel版（32Kb） | Pdf版（68.7Kb） | ||||
| 旧別紙１４（通所サービスの算定区分確認表） ※H24.3.31時点で指定通所サービス事業所として事業を行っている事業所で、平成24年4月1日以降も同サービスの事業を行う事業所が平成24年度の算定区分を確認する場合はこちらを使用してください。 | Excel版（35.5Kb） | Pdf版（70Kb） | ||||
| （参考）誓約書 ※短期利用特定施設入居者生活介護体制に係る添付書類 | Zip（Word）版（7.4Kb） | Pdf版（37.2Kb） | ||||
| 介護療養型老人保健施設 特別療養費算定に関する確認書類 様式１～９ | Word＆Excel版 | Pdf版 | ||||
介護報酬の加算等に関する届出書（みなし指定：保険医療機関用） | zip(ｗord)版（7ｋｂ） | Ｐｄｆ版（56Ｋｂ） | ||||
介護職員処遇改善加算届出様式（H24.4.6掲載） | Excel版（141.0Kb） | Pdf版（178.2Kb） | ||||
【保険医療機関の皆様へ】
保険医療機関において、指定申請をしなくても指定事業者とみなされる「みなし指定」については、こちらのページ⇒「保険医療機関の皆様へ」に詳細を掲載しています。
【指定更新申請に必要な書類】
介護保険事業者として指定を受けた者は6年毎に更新を受けなければなりません。
更新に必要な書類は以下のとおりです。
①指定更新申請書（第９号様式）
②欠格事由に該当しない旨の誓約書（参考様式８）
③役員名簿（参考様式９）
④介護支援専門員一覧（介護支援専門員が必置のサービスのみ）（参考様式１０）
★更新申請のページ（こちらより更新申請のための様式がダウンロードできます。）
【変更、休廃止、再開、指定不要等に必要な書類】
指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要に応じて以下の様式により届出を行ってください。
| 届出書の種類 | Word＆Excel様式 | Pdf様式 |
| 指定を不要とする旨の申出書（みなし指定に係るもの）（第２号様式） | Zip(Word)版(4.7kb) | Pdf版（28Kb） |
変更届出書（第３号様式） 当該届出を提出される方は、変更届添付資料一覧（ＰＤＦ166.3ＫＢ）を御確認ください。 | Zip(Word)版(7.2kb) | Pdf版（63Kb） |
廃止・休止・再開届出書（第４号様式） 当該届出を提出される方は、こちらも御覧ください。 | Zip(Word)版(6.9kb) | Pdf版（32Kb） |
| 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（第５号様式）H24.3.27掲載 | Zip（Word)版（7.3ｋｂ） | Pdf版（44.8Kb) |
| 指定辞退届出書）（介護老人福祉施設、介護療養型医療施設） （第６号様式） | Zip(Word)版(4.8kb) | Pdf版（23.9Kb） |
| 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書（第７号様式） | Zip(Word)版(5.7kb) | Pdf版（30.3Kb） |
| 介護老人保健施設管理者承認申請書（第８号様式） | Zip(Word)版(5.0kb) | Pdf版（28.4Kb） |
| 指定介護療養型医療施設指定変更申請書（第９号様式） | Zip(Word)版(5.2kb) | Pdf版（35Kb） |
【居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算関係書類について】
居宅介護支援事業所は、毎年度２回、下記の判定期間において作成された居宅サービス計画を対象とし、減算の要件※に該当した場合は、減算適用期間の居宅介護支援費のすべてについて、１月につき２００単位を所定単位数から減算することとされています。
すべての居宅介護支援事業所は、（別紙様式)「居宅介護支援における特定事業所集中減算報告書」（xls 48.5KB)（PDF 91.5KB)を作成し、算定の結果、紹介率最高法人が９０％を超えた場合は、当報告書を所管の総合支庁に提出してください。（算定の結果、紹介率最高法人の割合が９０％を超えない場合は、報告書の提出は不要ですが、報告書は２年間保存しなければなりません。実地指導においても算定状況を確認いたしますので、必ず作成の上、保存してください。）
なお、提出後の取扱いについては、参考通知等②の３.「今後の取扱い等について」②～④に記載のとおりです。
【※減算の要件】
正当な理由なく、当該指定居宅介護支援事業所において前６月間に作成した居宅サービス計画に位置づけられた指定訪問介護、指定通所介護又は福祉用具貸与（以下、「訪問介護サービス等」という。）の提供総数のうち、同一の訪問介護サービス等に係る事業者によって提供されたものの占める割合が１００分の９０を超えていること。
判定期間 ： 前期 各年度3月1日から8月31日 ⇒ 減算適用期間 10月1日から3月31日
後期 各年度9月1日から2月末日 ⇒ 減算適用期間 4月1日から9月30日
提出期限 ： 前期 各年度の9月15日
後期 各年度の3月15日
※提出期限の9月15日、3月15日が休日、祝日にあたる場合は、その翌日が期限になります。
参考通知等 ： ①平成18年8月24日付け山形県長寿社会課長通知（長第594号） (PDF 93.6KB)
②平成19年1月31日付け山形県長寿社会課長通知（長第1175号）(PDF 129.5KB)
③特定事業所集中減算関係法令等(PDF 88.7KB) ④特定事業所集中減算に係るQ&A(PDF 58.0KB) Ｈ23.12.14一部修正
【指定申請等受付お問い合せ窓口】
具体的な指定申請等につきましては、各地域の総合支庁にお問い合わせください。
①村山地域 村山総合支庁福祉企画課 電話番号０２３－６２１－８１７４
②最上地域 最上総合支庁地域保健福祉課 電話番号０２３３－２９－１２７６
③置賜地域 置賜総合支庁福祉課 電話番号０２３８－２６－６０２９
④庄内地域 庄内総合支庁地域保健福祉課 電話番号０２３５－６６－５４６０
⑤県庁長寿社会課 電話番号０２３－６３０－３３５９・２２７３
この記事に対するお問い合わせ
- 担当課：長寿社会課
- 担当：事業指導担当
- TEL/FAX：０２３－６３０ー３３５９・２２７３
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