小児慢性特定疾患治療研究事業受給者証交付申請

◆小児慢性特定疾患治療研究事業とは？

　小児慢性特定疾患は、治療が長期間にわたり、医療費の負担も高額となり、その病気を放置することは、児童の健全な育成を阻害することとなるため、研究を推進して医療の確立と普及を図り、あわせて患者さんの家庭の医療費の負担を軽減するために行っている児童福祉法に基づく事業です。  

◆対象は？

　県内に住所を有する18歳未満の児童で、別紙の対象疾患（PDF 31.6kB）患者のうち、当該疾患の状態が認定基準により定める程度である方が対象となります。
　ただし、児童が18歳到達時点において本事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要であると認められる場合は、20歳未満まで対象となります。  

◆申請の方法は？

　保護者の居住地を管轄する保健所に、下記の書類を提出してください。申請書類は、保健所又は委託医療機関にあります。
　＜新規申請(一般)の方＞
　1　小児慢性特定疾患治療研究事業受給者証交付申請書（保護者記入）
　2　小児慢性特定疾患医療意見書（主治医記入）

１ 悪性新生物 ２ 慢性腎疾患 ３ 慢性呼吸器疾患 ４ 慢性心疾患 ５  内分泌疾患

６ 膠原病 ７ 糖尿病 ８ 先天性代謝異常 ９ 血友病等血液疾患・免疫疾患

１０ 神経・筋疾患 １１慢性消化器疾患

　　成長ホルモン分泌不全性低身長症（下垂体性小人症）、ターナー症候群、プラダー･ウィリ症候群、軟骨異栄養症、慢性腎不全による低身長の方は、下記の意見書の提出も必要になります。

　小児慢性特定疾患治療研究事業成長ホルモン治療用意見書（初回）

3　意見書の治療研究についての同意書
　　　趣旨をご理解のうえ、御協力くださるようお願いいたします。
4　本人の健康保険証のコピー
　　　二つ折り又は三つ折りの保険証は、広げて表側をコピーしてください。
5　住民票（抄本）
6　生計中心者の所得税額等確認書類
　 ※　詳細は、保健所にお問合せください。
7　被保険者等の市町村民税額確認書類
　 ※　詳細は、保健所にお問合せください。

8　保険者からの情報提供についての同意書(PDF 13kB)

　※健康保険の保険者に高額療養費の限度額認定区分を確認するために必要です。

＜新規申請(重症)の方＞
　重症認定の基準に該当する方が対象となります。申請の際は、主治医の先生にご確認ください。
1　小児慢性特定疾患治療研究事業受給者証交付申請書（保護者記入）
2　重症患者認定申請書（保護者記入）
3　小児慢性特定疾患医療意見書（主治医記入）

　１ 悪性新生物 ２ 慢性腎疾患 ３ 慢性呼吸器疾患 ４ 慢性心疾患 ５  内分泌疾患

　６ 膠原病 ７ 糖尿病 ８ 先天性代謝異常   ９ 血友病等血液疾患・免疫疾患

   １０ 神経・筋疾患　１１慢性消化器疾患

　 成長ホルモン分泌不全性低身長症（下垂体性小人症）、ターナー症候群、プラダー･ウィリ症候群、軟骨異栄養症、慢性腎不全による低身長の方は、下記の意見書の提出も必要になります。

小児慢性特定疾患治療研究事業成長ホルモン治療用意見書（初回）

4　意見書の治療研究についての同意書
　　趣旨をご理解のうえ、御協力くださるようお願いいたします。
5　本人の健康保険証のコピー
　　二つ折り又は三つ折りの保険証は、広げて表側をコピーしてください。
6　住民票（抄本）
7　被保険者等の市町村民税額確認書類
　 ※　詳細は、保健所にお問合せください。

8　保険者からの情報提供についての同意書(PDF 13kB)

　※　健康保険の保険者に高額療養費の限度額認定区分を確認するために必要です。

＜新規申請(血友病等)の方＞
1　小児慢性特定疾患治療研究事業受給者証交付申請書（保護者記入）
2　小児慢性特定疾患医療意見書（主治医記入）　
3　意見書の治療研究についての同意書
　　趣旨をご理解のうえ、御協力くださるようお願いいたします。
4　本人の健康保険証のコピー
　　二つ折り又は三つ折りの保険証は、広げて表側をコピーしてください。
5　住民票（抄本）
6　特定疾病療養受療証のコピー
　　受療証をお持ちでない方は、加入医療保険で手続きしてください。
7　被保険者等の市町村民税額確認書類
　 ※　詳細は、保健所にお問合せください。

8　保険者からの情報提供についての同意書(PDF 13kB)

　※　健康保険の保険者に高額療養費の限度額認定区分を確認するために必要です。

＜重症申請のみの方(受給者証所持者)＞
　重症認定の基準に該当する方が対象となります。申請の際は、主治医の先生にご確認
ください。
1　重症患者認定申請書（保護者記入）
2　小児慢性特定疾患医療意見書（主治医記入）　

１ 悪性新生物 ２ 慢性腎疾患 ３ 慢性呼吸器疾患 ４ 慢性心疾患 ５  内分泌疾患

６ 膠原病 ７ 糖尿病 ８ 先天性代謝異常 ９ 血友病等血液疾患・免疫疾患

１０ 神経・筋疾患　　 １１慢性消化器疾患

◆受給者証とは？

　申請後に県での審査があり、審査の結果承認されると、約1ヶ月から2ヶ月ほどで、小児慢性特定疾患治療研究事業受給者証が交付されます。小児慢性特定疾患の治療で受診したときに、病院の窓口で健康保険証と一緒に提示してください。

◆受給者証の有効期間は？

　新規申請の場合、申請書を保健所で受付した日から最初に到来する9月30日までとなります。ただし、7月から9月までの間に新規申請をした場合は、翌年の9月30日までとなります。
　重症認定申請のみの場合は、申請書を保健所で受付した月の翌月の1日から最初に到来する9月30日までとなります。  

◆更新の手続きは？

　受給者証の有効期間満了後も継続して受給を希望する方は、更新の手続きが必要に
なります。更新申請の書類は、受給者証の有効期間が満了する2ヶ月から3か月前に保
健所から郵送いたしますので、手続きが必要な方は、早めの手続きをお願いします。  

◆自己負担額は？

　小児慢性特定疾患に係る医療費のうち、保険適用後の自己負担額について、別表のとおり生計中心者の所得に応じて自己負担限度額が設定されます。
　ただし、同一月内に入院、外来による診療が行われた場合は、入院の自己負担限度額が上限となります。
　また、重症認定患者及び血友病患者は、自己負担はありません。  

◆変更事項があるときは？

　小児慢性特定疾患医療受給者証をお持ちの方が、下記に該当する場合は、変更届の提出が必要になりますので、受給者証を添付して、保健所に提出してください。
　1　住所、氏名、加入保険が変更になったとき
　2　受給者証を使用しなくなったとき（治癒、死亡、終了基準該当等）
　3　県外へ転出するとき
　※なお、1の場合は、変更後の内容が確認できる書類（住所･氏名変更→住民票、加入保険変更→健康保険証のコピー）を添付してください。 　

◆申請の窓口

　　庄内総合支庁 子ども家庭支援課　［庄内保健所］　（庄内総合支庁１階）
　　〒997-1392　三川町大字横山字袖東19-1
　　TEL　0235-66-5653　　 

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