ホーム > 健康・福祉・子育て > 健康 > 保健所・保健師 > 庄内保健所 > 医療情報 > 変更届(高度管理医療機器・管理医療機器販売業等)

更新日:2020年9月28日

ここから本文です。

変更届(高度管理医療機器・管理医療機器販売業等)

次の事項を変更したときは、変更後30日以内に変更届を提出してください。

「医療機器の販売業・貸与業に関する手続き」に戻る

「薬事関係申請等について」に戻る

届出事項一覧
届出事項 添付書類

開設者の氏名(法人の場合は名称)

  • 個人:戸籍謄(抄)本(6ヶ月以内のもの)
  • 法人:登記事項証明書(6ヶ月以内のもの)

開設の住所(法人の場合は主たる事務所の所在地)

  • 個人:なし
  • 法人:登記事項証明書(6ヶ月以内のもの)

業務を行う役員の氏名 (高度管理医療機器販売業貸与業のみ)

  • 登記事項証明書(6ヶ月以内のもの)
  • 業務を行う役員の組織図又は業務分掌図(変更後のもの)
  • 新たに役員となった者の医師の診断書(3ヶ月以内のもの)
    • 代表権を持たない者は診断書に換えて疎明書でも可
    • 業務を行う役員の退任のみの場合は登記事項証明書省略可
    • 新たに役員になった者が欠格事項に該当しない場合は、変更届「備考欄」に「役員は法第5条第3号イからヘまでに掲げる者に該当しない」旨記載すること。

管理者の変更

  • 使用関係を証する書類
  • 資格を証する書類(原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの)

管理者の氏名

次のいずれかを提出すること。

  • 戸籍謄(抄)本
  • 薬剤師免許証(登録済証明書可)の写し又は販売従事登録証の写し(原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの) ※管理者が薬剤師又は登録販売者(みなし合格者)の場合

管理者の住所

なし

営業所の名称

なし

構造設備の主要部分(保管設備)

  • 変更前後の平面図
    ただし、「変更前」欄に「○年○月○日提出の届書のとおり」の記載があれば変更前の図面は省略可

許可(届出)の別(例:販売業→販売業貸与業)

なし

営業所において他の業務を併せて行う場合はその種類 (管理医療機器販売業貸与業のみ)

なし

管理者の設置又は変更を伴う取扱い品目変更

  • 使用関係を証する書類
  • 資格を証する書類(原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの)

届出様式

  1. 変更届 変更届(PDF:56KB) 変更届(ZIP:11KB)

届出部数

1部 ※ 届出の受付印を必要とする場合は、届出時に副本(コピー等)をお持ちください。

添付書類

  1. 業務を行う役員の組織図 役員組織図(PDF:22KB) 役員組織図(ZIP:6KB)
  2. 役員の診断書 役員診断書(PDF:103KB) 役員診断書(ZIP:9KB) 疎明書(PDF:80KB) 疎明書(ZIP:8KB)
  3. 使用関係を証する書類 使用関係証明書(PDF:51KB) 使用関係証明書(ZIP:8KB)
  4. 平面図 平面図(PDF:42KB) 平面図(ZIP:9KB)

参考様式

変更後、30日を過ぎてから変更を届け出る場合は、遅延理由書をあわせて提出してください。

  1. 遅延理由書(参考様式) 遅延理由書(PDF:27KB) 遅延理由書(ZIP:7KB)

ページの先頭へ戻る

「医療機器の販売業・貸与業に関する手続き」に戻る

「薬事関係申請等について」に戻る

お問い合わせ

庄内総合支庁保健福祉環境部保健企画課 

住所:〒997-1392 東田川郡三川町大字横山字袖東19-1

電話番号:0235-66-4724

ファックス番号:0235-66-4935