規則別記様式第２号　　
年　　月　　日　　
　　　山形県知事　吉村　美栄子　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和７年度山形県大学生等防災士資格取得補助金交付事業状況（又は実績）報告書
　　　　　年　　月　　日付け防危第　　号をもって令和７年度山形県大学生等防災士資格取得補助金の交付の決定の通知があった令和７年度山形県大学生等防災士資格取得補助金交付事業について、山形県補助金等の適正化に関する規則第12条（又は第14条）の規定により、その状況（又は実績）を関係書類を添付して報告する。

記

１　交付申請額　　 金　　　　　　円

２　添付書類　　（１）　防災士認証状（又は防災士証）の写し
　　　　　　　　　（２）　令和７年度山形県防災士養成研修講座の修了証の写し
　（３）　補助対象経費の支払を証明する書類の写し
　　　　　　　　　（４）　口座振替依頼書
　　　　　　　　　（５）　その他知事が必要と認めるもの