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配置従事者身分証明書交付申請書

健康福祉部

● 健康福祉部健康福祉企画課
申請書名 配置従事者身分証明書交付申請書(既存)(PDFファイル) PDF

        配置従事者身分証明書交付申請書(新法)(PDFファイル) PDF

概要配置従事者身分証明書交付申請時に使います。
申請書以外に
提出する書類
1
申請者の写真(申請前ヶ月以内に脱帽して正面から撮影した縦4cm3cmの上半身像のもの)
※(新法)配置従事者の場合は縦3.2cm2.4cmのもの
2申請者が配置員であるときは、雇用契約書の写又は配置販売業者の申請者に対する使用関係を証する書類
3配置従事届
04.gif薬剤師・登録販売者の場合は、資格を証する書類の原本及びその写し
受付期間随時
受付窓口

健康福祉部健康福祉企画課薬務・感染症対策室

(電話番号023-630-2332)
管轄保健所
 村山保健所(電話番号023-627-1248)
 最上保健所(電話番号0233-29-1257)
 置賜保健所(電話番号0238-22-3872)
 庄内保健所(電話番号0235-66-4738)

問い合せ先同上
備考
 
 手数料 山形県証紙 7,400円
県外に住所を有する配置販売業が雇用する配置従事者は健康福祉企画課へ、県内に住所を有する配置販売業者が雇用する配置従事者は管轄の保健所へ提出してください。


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