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申請書・届出用紙(最上保健所用)ダウンロードページ

ここは、山形県最上保健所生活衛生室の申請書・届出用紙等の説明及びダウンロードのページです。※申請書等の宛先が山形県最上保健所長となっていますので、御注意ください。

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(注)下記以外の書類が必要な場合もあります。

手続き申請書・届出用紙及び添付書類
 営業許可申請
食品衛生管理者設置義務のない業種)       

 (様式第9号)営業許可申請書(新規・継続)(PDF 83.2KB)

添付書類
 ・施設の平面図及び付近の見取図(参考様式 PDF40.3KB
 ・製造方法の概要(参考様式 PDF 15.2KB)(製造業の場合に限る)
 ・水質検査成績書の写し(水道法で定める水道水以外の水を使用する場合に限る)
 ・登記簿謄本(法人の場合に限る。)
 ・(別記様式第1号)食品衛生責任者設置届(PDF 46.4KB
 ・食品衛生責任者の資格を証明する書類

 営業許可申請
食品衛生管理者設置義務がある業種)       

 (様式第9号)営業許可申請書(新規・継続)(PDF 83.2KB)

添付書類
 ・施設の平面図及び付近の見取図(参考様式 PDF40.3KB
 ・製造方法の概要(参考様式 PDF 15.2KB)(製造業の場合に限る)
 ・水質検査成績書の写し(水道法で定める水道水以外の水を使用する場合に限る)
 ・登記簿謄本(法人の場合に限る。)
 ・(様式第8号)食品衛生管理者設置(変更届)(PDF 32.2KB
 ・食品衛生管理者の資格を証明する書類

 営業許可申請
(自動車)       

 (様式第9号)営業許可申請書(新規・継続)(PDF 83.2KB)

添付書類
 ・施設の平面図及び付近の見取図(参考様式 PDF40.3KB
 ・水質検査成績書の写し(水道法で定める水道水以外の水を使用する場合に限る)
 ・登記簿謄本(法人の場合に限る。)
 ・設備の大要を記載した仕様書
 ・設備の構造を記載した図面書
 ・自動車の保管場所の地図
 ・車検証の写し
 ・出店予定地届出書
 ・仕込み場所の営業許可証の写し
 ・(別記様式第1号)食品衛生責任者設置届(PDF 46.4KB
 ・食品衛生責任者の資格を証明する書類

 営業許可申請
(露店飲食店営業)

 (様式第9号)営業許可申請書(新規・継続)(PDF 83.2KB)

添付書類
 ・施設の平面図(参考様式 PDF46.1KB
 ・1年間の出店予定の祭礼等の計画を記載した書面(参考様式 PDF 11.8KB
 ・水質検査成績書の写し(水道法で定める水道水以外の水を使用する場合に限る)
 ・登記簿謄本(法人の場合に限る。)
 ・(別記様式第1号)食品衛生責任者設置届(PDF 46.4KB
 ・食品衛生責任者の資格を証明する書類

 営業許可申請
(季節的に行う飲食店営業)

 (様式第9号)営業許可申請書(新規・継続)(PDF 83.2KB)

添付書類
 ・施設の平面図及び付近の見取図(参考様式 PDF40.3KB
 ・水質検査成績書の写し(水道法で定める水道水以外の水を使用する場合に限る)
 ・登記簿謄本(法人の場合に限る。)
 ・(別記様式第1号)食品衛生責任者設置届(PDF 46.4KB
 ・食品衛生責任者の資格を証明する書類

 営業許可申請
(臨時に行う飲食店(喫茶店)営業)       

 (様式第12号)臨時に行う飲食店・喫茶店営業許可申請書(PDF 29.1KB

添付書類
 ・施設の平面図、立面図及び付近の見取図(参考様式 PDF40.8KB
 ・水質検査成績書の写し(水道法で定める水道水以外の水を使用する場合に限る)
 ・登記簿謄本(法人の場合に限る。)
 ・臨時飲食店等調査票(PDF 58.0KB
 ・祭礼、イベント等のパンフレット

 許可営業者の地位承継届け(相続)       

 (様式第14号の2)許可営業者の地位承継届(相続)(PDF 32.9KB)

添付書類
 ・許可営業相続同意書(PDF 17.3KB)(相続人が二人以上ある場合、その全員の同意書)
 ・除籍謄本又は戸籍謄本(相続権利者及び被相続者の関係を示すもの)
 ・営業許可証

 許可営業者の地位承継届け(合併)       

 (様式第14号の3)許可営業者の地位承継届(合併)(PDF 31.5KB)

添付書類
 ・合併後相続する法人又は合併により設立された法人の登記簿謄本
 ・営業許可証

 許可営業者の地位証券届け(分割)       

 (様式第14号の4)許可営業者の地位承継届(分割)(PDF 29.0KB)

添付書類
 ・分割により営業を承継した法人の登記簿謄本
 ・営業許可証

 営業許可申請事項変更届       

 (様式第15号)営業許可申請事項変更届け(PDF 36.1KB

添付書類
 ・変更の部分を朱書きした設備の平面図(PDF 46.1KB)(施設を変更した場合に限る)
 ・営業許可証(営業者の氏名若しくは名称又は営業所の名称又は営業所の名称、屋号若しくは商号を変更した場合に限る。

 営業廃止届け       

 (様式第16号)営業廃止届(PDF 23.2KB

添付書類
 ・営業許可証

食品営業許可証の再交付       

 (様式第1号)食品営業許可証の再交付申請書(PDF 24.6KB

添付書類
 ・破損、汚損した許可証

再交付許可証の返納       

 (様式第2号)再交付許可証の返納届(PDF 18.8KB

添付書類
 ・再交付許可証

 食品衛生監視票の交付申請

  提出書類

・食品衛生監視票交付申請書(PDF70.5KB

 給食開始届       

 (様式第18号)給食開始届(PDF 29.4KB

添付書類
 ・施設の平面図及び付近の見取図(参考様式 PDF 40.3KB)
 ・水質検査成績書の写し(水道法で定める水道水以外の水を使用する場合に限る)

 給食廃止届       

 (様式第20号)給食廃止届(PDF 20.1KB)   

     

 営業開始届       

 (様式第19号)営業開始届(PDF 24.1KB

添付書類
 ・施設の平面図及び付近の見取図(参考様式 PDF 40.3KB
 ・水質検査成績書の写し(水道法で定める水道水以外の水を使用する場合に限る)
 ・登記簿謄本(法人の場合に限る)
 ・(別記様式第1号)食品衛生責任者設置届(PDF 46.4KB
 ・食品衛生責任者の資格を証明する書類

 営業廃止届       

 (様式第21号)営業廃止届(PDF 20.5KB

 

 食品衛生管理者設置(変更)届け       

 (様式第8号)食品衛生管理者設置(変更)届(PDF 32.2KB

添付書類
 ・食品衛生管理者の履歴書
 ・食品衛生管理者の資格を証する書面
 ・営業者と食品衛生管理者との関係を証する書面

食品衛生責任者設置届       

 (別記様式第1号)食品衛生責任者設置届(PDF 46.4KB

添付書類
 ・食品衛生責任者の資格を証する書面

食品衛生責任者変更届

 (別記様式第2号)食品衛生責任者変更届(PDF 48.6KB

添付書類
 ・食品衛生責任者の資格を証する書面(姓名の変更を除く)

 フグ営業届       

 (様式第1号)フグ営業届(PDF 35.8KB

添付書類
 ・営業所の平面図(PDF 46.1KB
 ・フグ取扱者の資格を証する書面の写し

 フグ営業届出事項変更届       

 (様式第2号)フグ営業届出事項変更届(PDF 24.2KB

添付書類
 ・フグ取扱者変更の場合は、フグ取扱者の資格を証する書面の写し
 ・届出者氏名、フグ取扱所の名称、フグ取扱の種類を変更する場合はフグ営業届出済証

 フグ営業廃止届       

 (様式第3号)フグ営業廃止届(PDF 21.4KB

添付書類
 ・フグ営業届出済証

 フグ営業届出済証の再交付申請書       

 (別紙1)フグ営業届出済証の再交付申請書(PDF 21.2KB

添付書類
 ・破損、汚損した・フグ営業届出済証

 再交付されたフグ営業届出済証返納届       

 (別紙2)再交付されたフグ営業届出済証返納届(PDF 19.5KB

添付書類
 ・再交付されたフグ営業届出済証

  詳細についてはお問合せください。(最上保健所保健企画課生活衛生室 TEL 0233-29-1261)

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  • 2014-3-6 一部修正しました。

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