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変更届(高度管理医療機器・管理医療機器販売業等)

 

 次の事項を変更したときは、変更後30日以内に変更届を提出してください。

 

届出事項

添付書類

開設者の氏名(法人の場合は名称)

個人:戸籍謄(抄)本(6ヶ月以内のもの)

法人:登記事項証明書(6ヶ月以内のもの)

開設の住所(法人の場合は主たる事務所の所在地)

個人:なし

法人:登記事項証明書(6ヶ月以内のもの)

業務を行う役員の氏名

(高度管理医療機器販売業貸与業のみ)

・登記事項証明書(6ヶ月以内のもの)

・業務を行う役員の組織図又は業務分掌図(変更後のもの)

・新たに役員となった者の医師の診断書(3ヶ月以内のもの)

  代表権を持たない者は診断書に換えて疎明書でも可

  業務を行う役員の退任のみの場合は登記事項証明書省略可

  新たに役員になった者が欠格事項に該当しない場合は、変更届「備考欄」に「役員は法第5条第3号イからヘまでに掲げる者に該当しない」旨記載すること。

管理者の変更

・使用関係を証する書類

・資格を証する書類(原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの)

管理者の氏名

次のいずれかを提出すること。

・戸籍謄(抄)本

・薬剤師免許証(登録済証明書可)の写し又は販売従事登録証の写し(原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの)※管理者が薬剤師又は登録販売者(みなし合格者)の場合

管理者の住所

なし

営業所の名称

なし

構造設備の主要部分(保管設備)

・変更前後の平面図

ただし、「変更前」欄に「○年○月○日提出の届書のとおり」の記載があれば変更前の図面は省略可

許可(届出)の別

(例:販売業→販売業貸与業)

なし

営業所において他の業務を併せて行う場合はその種類

(管理医療機器販売業貸与業のみ)

なし

管理者の設置又は変更を伴う取扱い品目変更

・使用関係を証する書類

・資格を証する書類(原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの)

 様式

  (01)変更届(PDF) (WORD圧縮)

 添付書類
  (01) 業務を行う役員の組織図(PDF) (WORD圧縮)
  (02) 役員の診断書(PDF) (WORD圧縮)  疎明書(PDF) (WORD圧縮)
  (03) 使用関係を証する書類(PDF) (WORD圧縮)
  (04) 平面図(PDF) (WORD圧縮)
  
 

 

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