変更届（高度管理医療機器・管理医療機器販売業等）

次の事項を変更したときは、変更後30日以内に変更届を提出してください。

変更事項の詳細について、本ホームページで確認できない場合は、村山保健所に直接お問い合わせください。
届出事項	添付書類
開設者の氏名（法人の場合は名称）	個人：戸籍謄（抄）本（6ヶ月以内のもの）法人：登記事項証明書（6ヶ月以内のもの）
開設の住所（法人の場合は主たる事務所の所在地）	個人：なし法人：登記事項証明書（6ヶ月以内のもの）
業務に責任を有する役員の氏名（高度管理医療機器販売業貸与業のみ）	登記事項証明書（6ヶ月以内のもの）業務に責任を有する役員の組織図又は業務分掌図（変更後のもの） ※業務に責任を有する役員の退任のみの場合は登記事項証明書省略可 ※新たに役員になった者が欠格事項に該当しない場合は、変更届「備考欄」に「役員は法第5条第3号イからトまでに掲げる者に該当しない」旨記載すること。該当するおそれがある場合は、診断書（3ヶ月以内のもの）を添付すること。
管理者の変更	使用関係を証する書類資格を証する書類（原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの）
管理者の氏名	次のいずれかを提出すること。戸籍謄（抄）本薬剤師免許証（登録済証明書可）の写し又は販売従事登録証の写し（原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの）※管理者が薬剤師又は登録販売者(みなし合格者)の場合
管理者の住所	なし
営業所の名称	なし
構造設備の主要部分（保管設備）	変更前後の平面図ただし、「変更前」欄に「○年○月○日提出の届書のとおり」の記載があれば変更前の図面は省略可
許可（届出）の別 (例：販売業→販売業貸与業)	なし
営業所において他の業務を併せて行う場合はその種類（管理医療機器販売業貸与業のみ）	なし
管理者の設置又は変更を伴う取扱い品目変更	使用関係を証する書類資格を証する書類（原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの）