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更新日:2021年7月3日

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公務災害補償制度について

地方公務員災害補償基金は、地方公共団体の職員が公務災害又は通勤災害を受けた場合に、受けた災害に対する補償を迅速かつ公正に行い、併せて職員の社会復帰の促進、職員及びその遺族の援護、公務上の災害の防止に関する活動に対する援助などの福祉事業を行うことにより、職員及びその遺族の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする地方共同法人で、都道府県及び政令市に支部が設置されています。

山形県支部は山形県総務部総務厚生課内にあり、県、県内市町村、一部事務組合及び一般地方独立行政法人の常勤職員約35,000人を対象として、公務災害に関する補償等の事務を行っています。

1 公務災害制度・通勤災害制度の概要

(1)公務災害とは(PDF:148KB)
公務災害制度の概要の説明です。

(2)通勤災害とは(PDF:126KB)
通勤災害制度の概要の説明です。

(3)災害に遭ってから認定請求手続きまで(PDF:97KB)
被災後から認定請求手続きまで対応すべきこと、注意点についての説明です。
また、こちらの簡略版フロー図(PDF:252KB)では、認定から治ゆまでの手続き上の注意点をチェックボックスで確認できます。

(4)認定後の補償手続きについて
補償内容、補償の手続きについての説明です。

2 公務災害・通勤災害認定請求事務の手引き

公務災害・通勤災害補償に関する事務の参考としていただくための事務手引書です。

公務災害補償の制度について説明・解説した「本編」、各種手続きに必要な様式や記載例を収録した「様式編」で構成しています。

(1)公務災害・通勤災害認定請求事務の手引き【本編】

(2)様式編


1. 認定請求に必要な添付書類一覧をご確認ください。【添付付書類一覧表】(PDF:105KB) 

2. 提出書類・内容確認のチェックシートをご活用いただき、添付漏れ、記載漏れ等がないか所属において再確認をお願いします。【チェックシート(所属用)】(エクセル:65KB)

 

認定請求関係

様式第1号 公務災害認定請求書

公務災害認定請求書Word形式(ZIP:22KB)

公務災害認定請求書記載例(PDF:323KB)

様式第2号 通勤災害認定請求書(一般)

通勤災害認定請求書(一般)Word形式(ZIP:27KB)

通勤災害認定請求書(一般)記載例(PDF:333KB)

様式第2号の2 通勤災害認定請求書(兼業・単身赴任者)

通勤災害認定請求書(兼業・単身赴任者)Word形式(ZIP:28KB)

通勤災害認定請求書(兼業・単身赴任者)記載例(PDF:306KB)

(医療機関任意様式) 診断書・一般 (医療機関任意様式) 診断書(一般)記載例(PDF:128KB)
(医療機関任意様式) 診断書・汚染血液事故 (医療機関任意様式) 診断書(汚染血液事故)記載例(PDF:98KB)
地基山形様式第1号 現認書・事実証明書

現認書・事実証明書Word形式(ZIP:13KB)

現認書・事実証明書記載例(PDF:146KB)

地基山形様式第2号 災害発生時の状況

災害発生時の状況Word形式(ZIP:13KB)

災害発生時の状況記載例(PDF:114KB)

地基山形様式第4号 事故発生状況報告書(交通事故)

事故発生状況報告書(交通事故)Word形式(ZIP:24KB)

事故発生状況報告書(交通事故)記載例(PDF:228KB)

地基山形様式第6号 腰痛等調書

腰痛等調書Word形式(ZIP:15KB)

腰痛等調書記載例(PDF:213KB)

地基山形様式第6号 頚椎調書

頸椎調書Word形式(ZIP:16KB)

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地基山形様式第12号 汚染血液等事故発生報告書

汚染血液等事故発生報告書Word形式(ZIP:15KB)

汚染血液等事故発生報告書記載例(PDF:133KB)

参考様式第1号 任命権者(所属長)意見書 任命権者(所属長)意見書Word形式(ZIP:14KB) -
参考様式第2号 既往病歴報告書

既往病歴報告書Word形式(ZIP:13KB)

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参考様式第3号 同意書(レセプト閲覧等・本人用)

同意書(レセプト閲覧等・本人用)Word形式(ZIP:13KB)

同意書(レセプト閲覧等・本人用)記載例(PDF:99KB)

参考様式第4号 同意書(レセプト閲覧等・遺族用)

同意書(レセプト閲覧等・遺族用)Word形式(ZIP:13KB)

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第三者加害事案関係
地基山形様式第3号

第三者加害報告書

第三者加害報告書Word形式(ZIP:19KB)

第三者加害報告書記載例(PDF:282KB)

地基山形様式第4号 事故発生状況報告書(交通事故)

事故発生状況報告書(交通事故)Word形式(ZIP:24KB)

事故発生状況報告書(交通事故)記載例(PDF:228KB)

地基山形様式第5号 念書(兼同意書)

念書(兼同意書)Word形式(ZIP:14KB)

念書(兼同意書)記載例(PDF:58KB)

地基山形様式第5号の1 確約書

確約書Word形式(ZIP:13KB)

確約書記載例(PDF:52KB)

地基山形様式第5号の2 第三者加害行為現状(結果)報告書

第三者加害行為現状(結果)報告書Word形式(ZIP:16KB)

第三者加害行為現状(結果)報告書記載例(PDF:163KB)

参考様式第6号 補償先行申出書

補償先行申出書Word形式(ZIP:15KB)

補償先行申出書記載例(PDF:97KB)

療養補償請求関係
様式第5号

療養の給付請求書

療養の給付請求書Word形式(ZIP:15KB)

療養の給付請求書記載例(PDF:136KB)

様式第6号1号紙 療養補償請求書(一般)

療養補償請求書(一般)Word形式(ZIP:19KB)

療養補償請求書(一般・診療費請求明細)記載例(PDF:262KB)

様式第6号2号紙 療養補償請求書(診療費請求明細)

療養補償請求書(診療費請求明細)Word形式(ZIP:17KB)

様式第6号3号紙 療養補償請求書(調剤費請求明細)

療養補償請求書(調剤費請求明細)Word形式(ZIP:22KB)

療養補償請求書(調剤費請求明細)記載例(PDF:253KB)

様式第6号4号紙 療養補償請求書(訪問看護事業者の証明)

療養補償請求書(訪問看護事業者の証明)Word形式(ZIP:16KB)

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様式第6号5号紙 療養補償請求書(治療材料の証明)

療養補償請求書(治療材料の証明)Word形式(ZIP:14KB)

療養補償請求書(治療材料の証明)記載例(PDF:242KB)

様式第6号6号紙 療養補償請求書(施術費請求明細・柔道整復師用)

療養補償請求書(施術費請求明細・柔道整復師用)Excel形式(ZIP:19KB)

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参考様式第5号

歯科補綴等見積書

歯科捕綴等見積書Word形式(ZIP:15KB)

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地基山形様式第7号 個室証明書

個室証明書Word形式(ZIP:13KB)

個室証明書記載例(PDF:123KB)

地基山形様式第8号 看護証明書

看護証明書Word形式(ZIP:14KB)

看護証明書記載例(PDF:101KB)

地基山形様式第9号 通院費証明書

通院費証明書Word形式(ZIP:15KB)

通院費証明書記載例(PDF:167KB)

地基山形様式第10号 転医報告書

転医報告書Word形式(ZIP:13KB)

転医報告書記載例(PDF:104KB)
地基山形様式第13号 施術等同意書 施術等同意書Word形式(ZIP:14KB) -
障害・遺族等補償請求関係
共通2号紙

平均給与額算定書

平均給与額算定書Excel形式(ZIP:17KB)

平均給与額算定書記載例(ZIP:88KB)

様式第9号 障害補償年金請求書等

傷害補償年金請求書等Word形式(ZIP:18KB)

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様式第11号 障害補償一時金請求書等

障害補償一時金請求書等Excel形式(ZIP:23KB)

障害補償一時金請求書等記載例(PDF:73KB)

通知別紙 残存障害診断書

残存障害診断書Word形式(ZIP:18KB)

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通知別紙2 残存障害診断書(精神・神経の障害)

残存障害診断書(精神・神経の障害)Word形式(ZIP:18KB)

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通知別紙3 日常生活状況申立書(精神・神経の障害)

日常生活状況申立書(精神・神経の障害)Word形式(ZIP:22KB)

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地基山形様式第18号 残存障害に関する申立書 残存障害に関する申立書Word形式(ZIP:9KB) -
様式第14号 遺族補償年金請求書等

遺族補償年金請求書等Word形式(ZIP:30KB)

遺族補償年金請求書等記載例(PDF:97KB)

様式第23号 遺族補償一時金請求書等

遺族補償一時金請求書等Word形式(ZIP:23KB)

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様式第25号 葬祭補償請求書

葬祭補償請求書Excel形式(ZIP:18KB)

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現状報告書・治ゆ届関係
様式第38号 療養の現状等に関する報告書

療養の現状等に関する報告書Word形式(ZIP:15KB)

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様式第38号その2 療養の現状等に関する報告書(その2)

療養の現状等に関する報告書(その2)Word形式(ZIP:23KB)

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地基山形様式第11号 治ゆ届

治ゆ届Word形式(ZIP:14KB)

治ゆ届記載例(PDF:179KB)

様式第39号 障害の現状報告書(傷病補償年金)

障害の現状報告書(傷病補償年金)Word形式(ZIP:16KB)

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様式第40号 障害の現状報告書(障害補償年金)

障害の現状報告書(障害補償年金)Word形式(ZIP:12KB)

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様式第41号 遺族の現状報告書

遺族の現状報告書Word形式(ZIP:15KB)

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様式第52号 奨学援護金の支給に係る現状報告書

奨学援護金の支給に係る現状報告書Word形式(ZIP:17KB)

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様式第53号 就労保育援護金の支給に係る現状報告書

就労保育援護金の支給に係る現状報告書Word形式(ZIP:18KB)

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参考様式第7号

療養状況報告書

療養状況報告書Word形式(ZIP:16KB)

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その他補償請求・福祉事業関係
様式第7号

休業補償請求書等

休業補償請求書等Word形式(ZIP:25KB)

休業補償請求書等記載例(PDF:99KB)

様式第8号 休業補償請求書等(離職者用)

休業補償請求書等(離職者用)Word形式(ZIP:23KB)

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様式第13号の2 介護補償請求書

介護補償請求書Word形式(ZIP:18KB)

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様式第42号1号紙 福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書

福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書Word形式(ZIP:17KB)

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様式第42号2号紙

福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書

(医師の証明)

福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書(医師の証明)Word形式(ZIP:13KB)

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様式第42号3号紙

福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書

(薬剤師の証明)

福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書(薬剤師の証明)Word形式(ZIP:17KB)

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様式第42号4号紙

福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書

(訪問看護事業者の証明)

福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書(訪問看護事業者の証明)Word形式(ZIP:16KB)

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様式第43号 福祉事業(リハビリテーション)申請書

福祉事業(リハビリテーション)申請書Word形式(ZIP:17KB)

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様式第44号 福祉事業(補装具)申請書

福祉事業(補装具)申請書Word形式(ZIP:17KB)

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様式第47号 福祉事業(奨学援護金)申請書

福祉事業(奨学援護金)申請書Word形式(ZIP:18KB)

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様式第48号 福祉事業(就労保育援護金)申請書

福祉事業(就労保育援護金)申請書Word形式(ZIP:19KB)

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様式第49号 傷病特別支援金・傷病特別給付金申請書

傷病特別支援金・傷病特別給付金申請書Word形式(ZIP:21KB)

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様式第50号 福祉事業(旅行費)申請書

福祉事業(旅行費)申請書Word形式(ZIP:18KB)

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お問い合わせ

総務部総務厚生課 

住所:〒990-8570 山形市松波二丁目8番1号

電話番号:023-630-3307

ファックス番号:023-625-6336