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変更届(薬局・医薬品販売業)

事前届出(薬局・店舗販売業のみ)

 次の事項を変更するときは、あらかじめ変更届を提出してください。

届出事項

添付書類

薬局・店舗の名称

なし

相談時・緊急時の連絡先(薬局・店舗販売業の場合)

なし

特定販売実施の有無

特定販売に関する事項

特定販売を行う際に使用する通信手段

特定販売を行う医薬品の区分

特定販売を行う時間・営業時間のうち特定販売のみを行う時間

特定販売の広告に正式名称と異なる名称を表示する場合はその名称

主たるホームページアドレス

特定販売のみを行う時間がある場合は適切な監督に必要な設備の概要

薬剤師不在時間の有無

なし

健康サポート薬局である旨の表示の有無

別紙1に掲げる書類

 

 様式

 
添付書類
 (01) 特定販売の実施に関する事項PDF40KB) (WORD圧縮8KB)
 (02) 健康サポート薬局に関する書類(別紙1) (PDF271KB) (WORD圧縮23KB)
 
 

事後届出

次の事項を変更したときは、変更後30日以内に変更届を提出してください。

 

届出事項
添付書類
開設者の氏名
(法人の場合は名称)
個人:戸籍謄(抄)本(6ヶ月以内のもの)
法人:登記事項証明書(6ヶ月以内のもの)
開設の住所(法人の場合は主たる事務所の所在地)
個人:なし
法人:登記事項証明書(6ヶ月以内のもの)
業務を行う役員の氏名
・登記事項証明書(6ヶ月以内のもの)
・業務を行う役員の組織図又は業務分掌図(変更後のもの)
・新たに役員となった者の医師の診断書(3ヶ月以内のもの)
  代表権を持たない者は診断書に換えて疎明書でも可
  業務を行う役員の退任のみの場合は登記事項証明書省略可
  新たに役員になった者が欠格事項に該当しない場合は、変更届「備考欄」に「役員は法第5条第3号イからヘまでに掲げる者に該当しない」旨記載すること。
薬剤師又は登録販売者の変更
・使用関係を証する書類
・薬剤師免許証(登録済証明書可)の写し又は販売従事登録証の写し(原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの)
薬剤師又は登録販売者の氏名
次のいずれかを提出すること。
・戸籍謄(抄)本
・薬剤師免許証(登録済証明書可)の写し又は販売従事登録証の写し(原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの)
管理者の住所
なし
薬剤師又は登録販売者の週当たり勤務時間数
週当たり勤務時間数の変更前後を示す書類
配置販売業の区域管理者
・使用関係を証する書類
・資格を証する書類(既存配置販売業の場合は、配置員の身分証)の写し(原本を持参するか、申請者による原本照合を行ったもの)
構造設備の主要部分
・変更前後の平面図
ただし、「変更前」欄に「○年○月○日提出の届書のとおり」の記載があれば変更前の図面は省略可
販売・授与する医薬品の区分
なし
通常の営業日及び営業時間
なし
営業所の名称(卸売販売業の場合)
なし
兼業事業の種類
なし
相談時・緊急時の連絡先(卸売・配置販売業の場合)
なし
放射性医薬品を取扱う場合はその種類
なし
 

※登録販売者を管理者とする場合、業務経験証明書の提出が必要となる場合があります。

 詳しくはこちら(山形県HP)を御確認ください。

様式 

  (01)変更届PDF112KB) (WORD圧縮10KB)

 添付書類
  (01) 業務を行う役員の組織図(PDF22KB) (WORD圧縮5KB)
  (02) 役員の診断書(PDF103KB) (WORD圧縮9KB)  疎明書(PDF79KB) (WORD圧縮7KB)
  (03) 使用関係を証する書類(PDF51KB) (WORD圧縮8KB)
  (04) 週当たりの勤務時間数の変更前後を示す書類(PDF45KB) (WORD圧縮11KB)
  (05) 平面図(PDF51KB) (WORD圧縮7KB)
  
 

 

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