医療用ウイッグ及び乳房補整具の購入費用を助成します

県と市町村では、がん患者の皆様の就労や社会参加を応援し、療養生活の質がよりよいものになるように、ウイッグ（かつら）と乳房補整具（補整パッド等。実施市町村については、必要書類等を含め、末尾の「申請窓口及びお問い合わせ先等」でご確認ください。）の購入経費の一部を助成します。

希望される方は、下記又はチラシをよくお読みのうえ、お住まいの市町村で申請の手続きをしてください。

• 令和2年度チラシ一式（PDF：920KB）（8月26日修正）
• チラシ1頁目（PDF：277KB）：助成概要（8月26日修正）
• チラシ2頁目（PDF：328KB）：申請のQ＆A
• チラシ3頁目（PDF：161KB）：申請書記載例
• チラシ4頁目（PDF：159KB）：申請窓口及びお問い合わせ先等

助成を受けることができる方

助成の対象になるのは、次の項目すべてに該当する方です。

• 山形県内に住所を有する方
• がんと診断され、その治療を受けた又は受けている方
• がん治療に伴う脱毛又は乳房の切除により、就労や社会参加等に支障がある又は支障が出るおそれがあり、ウイッグ又は乳房補整具が必要となっている方
• 平成31年度（2019年度）以前にがん患者医療用ウイッグ購入助成事業実施要綱による助成を受けていない方（過去にウイッグの助成を受けていても、乳房補整具の助成は受けられます。）
• 他の法令等に基づく公的助成等を受けていない方

助成対象及び助成金額（助成対象者1人につき、1個（枚）、1回限りの申請です。）

助成対象：平成31年（2019年）4月1日から令和3年（2021年）3月31日までに購入したもの

助成金額（医療用ウイッグ）：2万円又は購入経費の2分の1の額のいずれか低い額を助成します。

助成金額（乳房補整具）：1万円（※）又は購入経費の2分の1の額のいずれか低い額を助成します。

※鮭川村と大蔵村は、医療用ウイッグと同じく2万円又は購入経費の2分の1の額のいずれか低い額が、乳房補整具の助成金額になります。

申請手続き

お住まいの市町村役場健康福祉担当課の窓口へ、必要書類をご提出ください。

ご家族や美容室による代理申請や、状況に応じて、郵便による申請もできます。

全市町村において必要な書類

申請書および添付書類		本人が申請	未成年の子の代理申請	家族や美容室が代理申請
助成金交付申請書（PDF：137KB）	医療法ウイッグのみを申請される場合はH31年度までの申請書様式（PDF：66KB）もお使いいただけます。	〇	〇	〇
脱毛又は乳房切除を伴うがん治療を受けていることを証する書類	診療明細書、お薬手帳、手術同意書、治療方針計画書、医師の診断書など	〇	〇	〇
助成対象物品を購入したことを証する書類	領収書（レシートのみは不可） 商品を複数購入している場合は、個々の代金（送料や代引手数料がある場合はその料金額も）と消費税額がわかるもの	〇	〇	〇
委任状（PDF：71KB）	医療用ウイッグのみを申請される場合は、平成31年度までの委任状様式（PDF：87KB）もお使いいただけます。	-	-	〇
本人確認書類	運転免許証の写し（無い場合は医療保険証の写し）	〇 本人分	〇 親権者分	〇 代理人分

※領収書の記載例はこちら（PDF：121KB）を御参照ください。（8月26日修正）

この他に、市町村によっては、追加して必要な書類等があります。申請前にご確認いただき、不明な点は、お住まいの市町村役場にお問い合わせください。

申請窓口及びお問い合わせ先等

市町村名	郵便番号	住所	電話番号	全市町村において必要な書類に追加して必要な書類等
☆山形市健康増進課（山形市保健所）（外部サイトへリンク）	990-0827	山形市城南町1-1-1（霞城セントラル4階）	023-616-7272	朱肉用印鑑、助成対象者名義の振込先の通帳（振込先の金融機関、支店名、預金種目、口座名義、口座番号が記入可能の場合、持参不要） 代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類（助成対象者が未成年者で、親権者以外が代理申請する場合は、助成対象者及び親権者並びに代理人の本人確認書類）
☆寒河江市健康福祉課	991-0021	寒河江市中央2-2-1（総合福祉保健センター）	0237-85-0617	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆上山市健康推進課	999-3192	上山市河崎1-1-10（上山市役所）	023-672-1111	振込先の通帳の写し
☆村山市保健課（外部サイトへリンク）	995-8666	村山市中央1-3-6（村山市役所）	0237-55-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆天童市健康課	994-0047	天童市駅西5-2-2（健康センター）	023-652-0884	振込先の通帳の写し
☆東根市子育て健康課	999-3796	東根市中央1-5-1(さくらんぼタントクルセンター)	0237-43-1155	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
☆尾花沢市健康増進課	999-4292	尾花沢市若葉町1-2-3(尾花沢市役所)	0237-22-1111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
山辺町保健福祉課	990-0323	山辺町大字大塚836-1（保健福祉センター）	023-667-1177	朱肉用印鑑、振込先の通帳　※乳房補整具は助成していません。
☆中山町健康福祉課	990-0406	中山町大字柳沢2336-1(保健福祉センター）	023-662-2836	朱肉用印鑑
☆河北町健康福祉課（外部サイトへリンク）	999-3511	河北町谷地戊81（河北町役場）	0237-73-5158	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆西川町健康福祉課	990-0702	西川町大字海味543-8（保健センター）	0237-74-5057	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆朝日町健康福祉課	990-1442	朝日町大字宮宿1115（朝日町役場）	0237-67-2116	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆大江町健康福祉課	990-1101	大江町大字左沢882-1（大江町役場）	0237-62-2114	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆大石田町保健福祉課	999-4112	大石田町緑町1（大石田町役場）	0237-35-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆新庄市健康課	996-8501	新庄市沖の町10-37（新庄市役所）	0233-22-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆金山町健康福祉課	999-5402	金山町大字金山324-1（金山町役場）	0233-52-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆最上町健康福祉課	999-6101	最上町大字向町43-1（健康センター）	0233-43-3117	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆舟形町健康福祉課	999-4601	舟形町舟形263（舟形町役場）	0233-32-0810	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆真室川町福祉課	999-5312	真室川町大字新町469-1（真室川町総合保健施設）	0233-62-3436	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
☆大蔵村健康福祉課	996-0212	大蔵村大字清水2528（大蔵村役場）	0233-75-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆鮭川村健康福祉課	999-5292	鮭川村大字佐渡2003-7（鮭川村役場）	0233-55-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆戸沢村健康福祉課（外部サイトへリンク）	999-6401	戸沢村大字古口270（戸沢村役場）	0233-72-2364	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆米沢市健康課（外部サイトへリンク）	992-0059	米沢市西大通1-5-60（すこやかセンター）	0238-24-8181	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆長井市健康課	993-0001	長井市ままの上7-10（保健センター）	0238-84-6822	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類、請求書(市指定様式)
☆南陽市すこやか子育て課	999-2292	南陽市三間通436-1（南陽市役所）	0238-40-1693	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆高畠町健康長寿課	992-0351	高畠町大字高畠379-1（げんき館）	0238-52-5045	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆川西町健康子育て課	999-0193	川西町大字上小松1567（川西町役場）	0238-42-6640	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆小国町健康福祉課	999-1356	小国町大字あけぼの1-1（健康管理センター）	0238-61-1000	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆白鷹町健康福祉課	992-0831	白鷹町大字荒砥甲488（健康福祉センター）	0238-86-0210	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
☆飯豊町健康福祉課	999-0604	飯豊町大字椿3654-1（健康福祉センター）	0238-86-2338	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
☆鶴岡市健康課	997-0033	鶴岡市泉町5-30(総合保健福祉センターにこふる)	0235-25-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
☆酒田市健康課（外部サイトへリンク）	998-0036	酒田市船場町2-1-30（市民健康センター）	0234-24-5733	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆三川町健康福祉課	997-1301	三川町大字横山字西田85（三川町役場）	0235-35-7032	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
☆庄内町保健福祉課	999-7781	庄内町余目字町132-1（庄内町役場）	0234-42-0147	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
☆遊佐町健康福祉課	999-8301	遊佐町遊佐字舞鶴211（防災センター）	0234-72-4111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し

☆：乳房補整具の助成を行っている市町村