医療用ウイッグ及び乳房補整具の購入費用を助成します

県と市町村では、がん患者の皆様の就労や社会参加を応援し、療養生活の質がよりよいものになるように、ウイッグ（かつら）と乳房補整具（補整パッド等）の購入経費の一部を助成します。実施市町村については、必要書類等を含め、末尾の「申請窓口及びお問い合わせ先等」でご確認ください。

希望される方は、下記又はチラシをよくお読みのうえ、お住まいの市町村で申請の手続きをしてください。

• 令和3年度チラシ一式（PDF：707KB）
• チラシ1頁目（PDF：181KB）：助成概要（8月26日修正）
• チラシ2頁目（PDF：123KB）：申請のQ＆A
• チラシ3頁目（PDF：279KB）：申請書記載例
• チラシ4頁目（PDF：203KB）：申請窓口及びお問い合わせ先等

助成を受けることができる方

助成の対象になるのは、次の項目すべてに該当する方です。

• 山形県内に住所を有する方
• がんと診断され、その治療を受けた又は受けている方
• がん治療に伴う脱毛又は乳房の切除により、就労や社会参加等に支障がある又は支障が出るおそれがあり、ウイッグ又は乳房補整具が必要となっている方
• 他の法令等に基づく公的助成等を受けていない方

助成対象及び助成金額（助成対象者1人につき、1回限りの申請です。）

助成対象：令和2年4月1日以降に購入したもの

助成金額（医療用ウイッグ）：2万円又は購入経費の2分の1の額のいずれか低い額を助成します。

助成金額（乳房補整具）：1万円（※）又は購入経費の2分の1の額のいずれか低い額を助成します。

市町村により異なる場合があります。

申請手続き

お住まいの市町村役場健康福祉担当課の窓口へ、必要書類をご提出ください。

ご家族や美容室による代理申請や、状況に応じて、郵便による申請もできます。

全市町村において必要な書類

申請書および添付書類		本人が申請	未成年の子の代理申請	家族や美容室が代理申請
助成金交付申請書（PDF：197KB）	医療法ウイッグのみを申請される場合はH31年度までの申請書様式（PDF：66KB）もお使いいただけます。	〇	〇	〇
脱毛又は乳房切除を伴うがん治療を受けていることを証する書類	診療明細書、お薬手帳、手術同意書、治療方針計画書、医師の診断書など	〇	〇	〇
助成対象物品を購入したことを証する書類	領収書（レシートのみは不可） 商品を複数購入している場合は、個々の代金（送料や代引手数料がある場合はその料金額も）と消費税額がわかるもの	〇	〇	〇
委任状（PDF：93KB）	医療用ウイッグのみを申請される場合は、平成31年度までの委任状様式（PDF：87KB）もお使いいただけます。	-	-	〇
本人確認書類	運転免許証の写し（無い場合は医療保険証の写し）	〇 本人分	〇 親権者分	〇 代理人分

領収書の記載例はこちら（PDF：143KB）を御参照ください。

この他に、市町村によっては、追加して必要な書類等があります。申請前にご確認いただき、不明な点は、お住まいの市町村役場にお問い合わせください。

申請窓口及びお問い合わせ先等

市町村名	郵便番号	住所	電話番号	全市町村において必要な書類に追加して必要な書類等
山形市健康増進課（山形市保健所）（外部サイトへリンク）	990-8580	山形市城南町1-1-1（霞城セントラル4階）	023-616-7272	朱肉用印鑑、助成対象者名義の振込先の通帳（振込先の金融機関、支店名、預金種目、口座名義、口座番号が記入可能の場合、持参不要） 代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類（助成対象者が未成年者で、親権者以外が代理申請する場合は、助成対象者及び親権者並びに代理人の本人確認書類）
寒河江市健康福祉課	991-0021	寒河江市中央2-2-1（総合福祉保健センター）	0237-85-0973	振込先の通帳の写し
上山市健康推進課	999-3192	上山市河崎1-1-10（上山市役所）	023-672-1111	振込先の通帳の写し
村山市保健課（外部サイトへリンク）	995-8666	村山市中央1-3-6（村山市役所）	0237-55-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
天童市健康課	994-0047	天童市駅西5-2-2（健康センター）	023-652-0884	振込先の通帳の写し
東根市子育て健康課	999-3796	東根市中央1-5-1(さくらんぼタントクルセンター)	0237-43-1155	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
尾花沢市健康増進課	999-4292	尾花沢市若葉町1-2-3(尾花沢市役所)	0237-22-1111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
山辺町保健福祉課	990-0323	山辺町大字大塚836-1（保健福祉センター）	023-667-1177	朱肉用印鑑、振込先の通帳
中山町健康福祉課	990-0406	中山町大字柳沢2336-1(保健福祉センター）	023-662-2836	朱肉用印鑑
河北町健康福祉課（外部サイトへリンク）	999-3511	河北町谷地戊81（河北町役場）	0237-73-5158	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
西川町健康福祉課	990-0702	西川町大字海味543-8（保健センター）	0237-74-5057	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
朝日町健康福祉課	990-1442	朝日町大字宮宿1115（朝日町役場）	0237-67-2116	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
大江町健康福祉課	990-1101	大江町大字左沢882-1（大江町役場）	0237-62-2114	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
大石田町保健福祉課	999-4112	大石田町緑町1（大石田町役場）	0237-35-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
新庄市健康課	996-8501	新庄市沖の町10-37（新庄市役所）	0233-29 -5791	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
金山町健康福祉課	999-5402	金山町大字金山324-1（金山町役場）	0233-52-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
最上町健康福祉課	999-6101	最上町大字向町43-1（健康センター）	0233-43-3117	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
舟形町健康福祉課	999-4601	舟形町舟形263（舟形町役場）	0233-32-0810	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
真室川町福祉課	999-5312	真室川町大字新町469-1（真室川町総合保健施設）	0233-62-3436	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
大蔵村健康福祉課	996-0212	大蔵村大字清水2528（大蔵村役場）	0233-75-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
鮭川村健康福祉課	999-5292	鮭川村大字佐渡2003-7（鮭川村役場）	0233-55-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
戸沢村健康福祉課（外部サイトへリンク）	999-6401	戸沢村大字古口270（戸沢村役場）	0233-72-2364	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
米沢市健康課（外部サイトへリンク）	992-0059	米沢市西大通1-5-60（すこやかセンター）	0238-24-8181	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
長井市健康スポーツ課	993-8601	長井市栄町1-1（保健センター）	0238-82-8009	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類、請求書(市指定様式)
南陽市すこやか子育て課	999-2292	南陽市三間通436-1（南陽市役所）	0238-40-1693	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
高畠町健康長寿課	992-0351	高畠町大字高畠379-1（げんき館）	0238-52-5045	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
川西町健康子育て課	999-0193	川西町大字上小松977-1（川西町役場）	0238-42-6640	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
小国町健康福祉課	999-1356	小国町大字あけぼの1-1（健康管理センター）	0238-61-1000	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
白鷹町健康福祉課	992-0831	白鷹町大字荒砥甲488（健康福祉センター）	0238-86-0210	振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
飯豊町健康福祉課	999-0604	飯豊町大字椿3654-1（健康福祉センター）	0238-86-2338	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
鶴岡市健康課	997-0033	鶴岡市泉町5-30(総合保健福祉センターにこふる)	0235-25-2111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
酒田市健康課（外部サイトへリンク）	998-0036	酒田市船場町2-1-30（市民健康センター）	0234-24-5733	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し
三川町健康福祉課	997-1301	三川町大字横山字西田85（三川町役場）	0235-35-7032	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
庄内町保健福祉課	999-7781	庄内町余目字町132-1（庄内町役場）	0234-42-0147	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し、代理申請の場合は助成対象者及び代理人の本人確認書類
遊佐町健康福祉課	999-8301	遊佐町遊佐字舞鶴211（防災センター）	0234-72-4111	朱肉用印鑑、振込先の通帳の写し