在宅療養・在宅医療のページ

最上地域では、要介護や要支援状態にある高齢者等の入退院に際して、入院してから退院後の在宅療養に至るまでの支援が途切れることなく円滑に行われるよう、医療機関とケアマネジャー等との情報共有についてのルールを作成し、平成31年4月から運用を開始しました。

「もがみ地域退院支援連携ルールの手引き」（令和6年1月改定）（PDF：3,146KB）

• 入院時情報提供書（入力用）：（エクセル：551KB）
• 介護保険事業所・施設一覧については、こちら（高齢者支援課「介護保険事業所・施設一覧」HP）
• 県立新庄病院・県立中央病院の医療情報を確認できる、医療情報ネットワーク「もがみネット」については、こちら

1　基本事項

（1）ルールの内容

1. 入退院支援に関する医療と介護の情報共有の手順（時期、方法、担当窓口）を明確化するものです。
2. 情報共有の項目を明確化するものです。

（2）対象者

1. 介護保険を利用（要支援・要介護）しており、担当のケアマネジャーがいる場合
   ※3日程度の入院（検査入院・白内障手術による入院等）は対象外とします。
2. 介護保険をまだ利用していないが、退院後に利用する可能性がある場合

（3）ルール適用の範囲

最上地域のお住まいの方が、最上地域の医療機関に入院し、退院後に在宅等に戻るケースを対象とします。

• 【市町村】（8市町村）
  新庄市、金山町、最上町、舟形町、真室川町、大蔵村、鮭川村、戸沢村
• 【医療機関】（5医療機関）
  県立新庄病院、最上町立最上病院、町立真室川病院、新庄徳洲会病院、PFC HOSPITAL

3　個人情報の取扱い

• 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」（PDF：689KB）参考
  （平成29年4月14日厚生労働省／個人情報保護委員会）

4　留意事項

• （1）医療側と介護側が共通認識を持ち、連携して支援できるように、連携時期、手順等の標準方式を示した「ツール」であり、強制的な効力を持つものではありません。ルールに定めた日数などは「目安」と考えていただき、個別の状況に応じて関係者間で適宜調整してください。
• （2）運用開始後も、運用状況の確認や評価を行い、必要に応じて関係者との協議を行いながら、適宜ルールを見直すものとします。

5　【参考】最上地域在宅医療・介護連携拠点＠ほーむもがみについて

　最上8市町村は、これまで個別に実施していた事業を一本化し、在宅医療や介護についての総合相談窓口として「在宅医療・介護連携拠点　＠ほーむもがみ（あっとほーむもがみ）」を、令和5年10月に県立新庄病院総合患者サポートセンター内に共同で開設しました。
　在宅医療・介護連携拠点とは、病気や加齢により生活に不安のある高齢者が、住み慣れた自宅や地域で安心して生活を送れるよう、切れ目のない在宅医療・介護の提供体制を構築するための機関です。
　最上地域全体を対象に、主に医療機関や地域包括支援センター、介護施設等の医療・介護従事者からの相談を受け付けるほか、施設の空き状況など地域の医療・介護資源に関する情報の提供、医療・介護関係者等向けの研修の実施、地域住民向けのセミナー開催など、医療と介護の連携推進に取り組んでいます。

【開所時間】月～金 8時30分～17時15分（土日祝祭日・12月29日～1月3日を除く）
【所在地】〒996-0002 新庄市金沢720-1 山形県立新庄病院 総合患者サポートセンター内
【電話】080-7210-2251（代）
【FAX】0233-28-7277

【ホームページ】https://mrenkeikyoten.com/（外部サイトへリンク）