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更新日:2020年10月14日

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介護保険事業者指定申請書・更新申請書・変更届出書・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の様式について(R2.7.1更新)

※山形市の中核市移行について(H31年3月22日掲載)
平成31年4月1日より山形市が中核市へ移行します。それに伴い、山形市内に住所を有する介護サービス事業所・施設の指定・指導については、山形市が行うことになります。
指定申請書類や介護給付費算定に係る書類の提出については、山形市担当課へお問い合わせください。(山形市担当課ホームページはこちらから(外部サイトへリンク)

※居宅介護支援の指定権限移譲について(H30年1月5日掲載)
介護保険法改正により、現在県が行っている居宅介護支援の指定・指導については、平成30年4月1日より市町村が行うことになります。
指定申請書類や介護給付費算定に係る書類の提出については、各市町村介護保険担当課へお問い合わせください。
平成29年度末、30年度当初における書類の提出先など詳細については、「居宅介護支援の指定権限移譲に係る取扱い」(PDF:115KB)をご覧ください。

指定申請に必要な書類

介護保険事業所の指定申請にあたっては、1.指定申請書 2.各サービスごとの申請書の付表 3.指定申請書に添付すべき書類を所管の総合支庁福祉担当課へ御提出ください
3.については申請するサービスごとに異なっていますので下記の申請書添付書類一覧により御確認ください。指定の要件を満たしている場合は、1か月程度で指定することとしています。

※介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、別途届出が必要です。
「介護給付費算定に係る体制状況一覧表等」(こちらより様式がダウンロードできます。)

1.指定申請書

申請書種類 Excel様式 PDF版
指定(許可)申請書(第1号様式) 申請書(エクセル:36KB) 申請書(PDF:105KB)

※介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)または短期入所生活介護事業所の指定申請をする場合、配置医師の届出が必要です。
「特別養護老人ホーム等における配置医師等の状況に関する県への届出」掲載のページはこちら H24年1月23日掲載

2.各サービスごとの申請書の付表(H30年6月21日更新)

種類 Excel様式(Zip) PDF版
付表1(訪問介護)※共生型も含む 付表1(ZIP:63KB) 付表1(PDF:241KB)
付表2(訪問入浴介護)※予防も含む 付表2(ZIP:21KB) 付表2(PDF:114KB)
付表3(訪問看護)※予防も含む 付表3(ZIP:24KB) 付表3(PDF:123KB)
付表4(訪問リハビリ)※予防も含む 付表4(エクセル:48KB) 付表4(PDF:112KB)
付表5(居宅療養管理指導)※予防も含む 付表5(ZIP:21KB) 付表5(PDF:121KB)
付表6(通所介護)※共生型も含む 付表6(ZIP:107KB)

付表6(PDF:236KB)

  • 参考様式(付表6 単位別介護職員の配置状況)H24年8月20日~
付表6 単位別介護職員(エクセル:24KB) 付表6 単位別介護職員(PDF:43KB)
  • 参考様式(付表6 提供日別生活相談員の配置状況)H24年8月20日~
付表6 提供日別生活相談員(エクセル:24KB) 付表6 提供日別生活相談員(PDF:24KB)
付表7(通所リハビリ)※予防も含む 付表7(ZIP:64KB) 付表7(PDF:154KB)
付表8(短期入所生活介護)※予防、共生型も含む 付表8(ZIP:73KB) 付表8(PDF:188KB)
付表9(短期入所療養介護)※予防も含む 付表9(ZIP:23KB) 付表9(PDF:110KB)
付表10(特定施設入居者生活介護)※予防も含む 付表10(エクセル:36KB) Pdf版付表10(PDF:53KB)
付表11(福祉用具貸与)※予防も含む 付表11(エクセル:35KB) 付表11(PDF:57KB)
付表12(特定福祉用具販売)※予防も含む 付表12(エクセル:34KB) 付表12(PDF:53KB)
付表14(介護老人福祉施設) 付表14(エクセル:34KB) 付表14(PDF:61KB)
付表15(介護老人保健施設) 付表15(エクセル:56KB) 付表15(PDF:65KB)
付表16(介護医療院)H30年6月21日掲載 付表16(エクセル:79KB) 付表16(PDF:162KB)

3.指定申請書に添付すべき書類(H30年10月1日更新)

種類 Word&Excel様式 PDF版
参考様式1(事業所の平面図) 参考様式1(ZIP:5KB) 参考様式1(PDF:26KB)
参考様式2(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧)H30年3月29日~ 参考様式2(ZIP:14KB) 参考様式2(PDF:90KB)
参考様式3(経歴書)H24年8月20日~ 参考様式3(ZIP:7KB) 参考様式3(PDF:54KB)
参考様式4(利用者からの苦情処理を処理するために講ずる措置の概要)H30年3月29日~ 参考様式4(ZIP:8KB) 参考様式4(PDF:61KB)
参考様式5(事業所の設備及び備品の概要) 参考様式5(ZIP:4KB) 参考様式5(PDF:26KB)
参考様式6(事業所の部屋別面積等一覧) 参考様式6(エクセル:22KB) 参考様式6(PDF:31KB)
参考様式7-1(受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称) 参考様式7-1(エクセル:21KB) 参考様式7-1(PDF:26KB)
参考様式7-2(受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称)(予防) 参考様式7-2(エクセル-:21KB) 参考様式7-2(PDF:26KB)
参考様式8-1 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(居宅)H25年4月1日~ 参考様式8-1(ZIP:10KB) 参考様式8-1(PDF:67KB)
参考様式8-2 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防)H25年4月1日~ 参考様式8-2(ZIP:10KB) 参考様式8-2(PDF:57KB)
参考様式8-3 法第107条第3項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(介護医療院)H30年6月21日掲載 参考様式8-3(ZIP:12KB) 参考様式8-3(PDF:110KB)
参考様式8-4 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人福祉施設) 参考様式8-4(ZIP:10KB) 参考様式8-4(PDF:57KB)
参考様式8-5 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人保健施設) 参考様式8-5(ZIP:9KB) 参考様式8-5(PDF:53KB)
参考様式8-6 法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(介護療養型医療施設) 参考様式8-6(ZIP:9KB) 参考様式8-6(PDF:58KB)
参考様式8-7 暴力団等に該当しない旨の誓約書 H30年3月29日~ 参考様式8-7(ZIP:11KB) 参考様式8-7(PDF:86KB)
参考様式10(介護支援専門員一覧) 参考様式10(エクセル:40KB) 参考様式10(PDF:44KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票【H29年7月1日以降の指定の場合提出要】 確認票(ZIP:24KB) 確認票(PDF:116KB)

保険医療機関の皆様へ H30年3月29日更新

保険医療機関において、指定申請をしなくても指定事業者とみなされる「みなし指定」については、こちらのページ⇒「保険医療機関の皆様へ」に詳細を掲載しています。

指定更新申請に必要な書類

介護保険事業者として指定を受けた者は6年毎に更新を受けなければなりません。

更新に必要な書類は以下のとおりです。

  1. 指定更新申請書(第10号様式)
  2. 欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式8-1~8-6)
  3. 暴力団等に該当しない旨の誓約書(参考様式8-7)
  4. 介護支援専門員一覧(介護支援専門員が必置のサービスのみ)(参考様式10)

更新申請のページ(こちらより更新申請のための様式がダウンロードできます。)

変更、休廃止、再開、指定不要等に必要な書類 R2.7.1更新

指定時の内容に変更等があった場合は、変更等の届出を行う必要があります。
必要に応じて以下の様式により届出を行ってください。

必要な書類について
届出書の種類 Excel様式 PDF版
指定を不要とする旨の届出書(みなし指定に係るもの)(第2号様式) 第2号様式(ZIP:18KB) 第2号様式(PDF:56KB)

変更届出書(第3号様式)
当該届出を提出される方は、変更届添付資料一覧(PDF:195KB)を御確認ください。R2.7.1更新

第3号様式(ZIP:21KB) 第3号様式(PDF:100KB)
再開届出書(第3号の2様式) 第3号の2様式(ZIP:18KB) 第3号の2様式(PDF:52KB)

廃止・休止届出書(第4号様式)
当該届出を提出される方は、こちらも御覧ください。

第4号様式(ZIP:20KB) 第4号様式(PDF:54KB)
指定辞退届出書(介護老人福祉施設、介護療養型医療施設)(第5号様式) 第5号様式(ZIP:19KB) 第5号様式(PDF:48KB)
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(第6号様式) 第6号様式(ZIP:19KB) 第6号様式(PDF:64KB)
介護医療院開設許可事項変更申請書(第6号の2様式) 第6号の2様式(ZIP:19KB) 第6号の2様式(PDF:64KB)
介護老人保健施設管理者承認申請書(第7号様式) 第7号様式(ZIP:18KB) 第7号様式(PDF:53KB)
介護医療院管理者承認申請書(第7号の2様式) 第7号の2様式(ZIP:19KB) 第7号の2様式(PDF:54KB)
指定介護療養型医療施設指定変更申請書(第9号様式) 第9号様式(ZIP:20KB) 第9号様式(PDF:70KB)

介護給付費算定に係る体制状況一覧表等 R1.8.20更新

介護給付費算定に係る体制等届出の添付資料一覧(PDF:121KB)
~加算届出を提出する場合は、必ず上記添付資料一覧を御確認ください~

種類 Word&Excel様式 PDF版
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧 別紙1(ZIP:331KB) 別紙1(PDF:510KB)
別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書〔指定事業者用〕 別紙2(ZIP:17KB) 別紙2(PDF:49KB)
別紙5 割引率の設定調書 別紙5(ZIP:12KB) 別紙5(PDF:41KB)
別紙6 平面図〔設備等に係る変更届出を行う場合に添付〕 別紙6(ZIP:11KB) 別紙6(PDF:36KB)
別紙7 従業者の勤務体制及び一覧表〔人員配置の状況に係る変更届出を行う場合に添付〕 別紙7(ZIP:12KB) 別紙7(PDF:73KB)
別紙8 緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア体制に係る届出書 別紙8(ZIP:12KB) 別紙8(PDF:52KB)
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書【(介護予防)訪問看護事業所】 別紙8-2(ZIP:12KB) 別紙8-2(PDF:41KB)
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 別紙9(ZIP:10KB) 別紙9(PDF:36KB)
別紙9-2、9-3 看護体制加算に係る届出書【短期入所生活介護、介護老人福祉施設】 別紙9-2、9-3(ZIP:24KB) 別紙9-2、9-3(PDF:39KB)
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書 別紙9-4(ZIP:12KB) 別紙9-4(PDF:48KB)
別紙10 特定事業所加算に係る届出書【訪問介護】 別紙10(ZIP:16KB) 別紙10(PDF:66KB)
別紙11 栄養マネジメントに関する届出書 別紙11(ZIP:13KB) 別紙11(PDF:43KB)

別紙12~別紙12-14 サービス提供体制強化加算に関する届出書
※別紙12-6はサービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書
サービス毎にシートが分かれています。

別紙12~別紙12-14(ZIP:43KB) 別紙12~別紙12-14(PDF:74KB)

(参考)職員割合算出表
※サービス提供体制加算の届出及び届出後の確認用に使用してください。
※サービス毎、シートが分かれています。

職員割合算出表(ZIP:52KB) 職員割合算出表(PDF:210KB)

別紙13 介護老人保健施設基本サービス費(基本型又は在宅強化型)及び在宅復帰・在宅療養 支援機能加算に係る届出
別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本サービス費に係る届出
別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-4 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-5 介護医療院(1.型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-6 介護医療院(2.型)の基本施設サービス費に係る届出

別紙13(エクセル:78KB) 別紙13(PDF:105KB)
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 別紙14(ZIP:10KB) 別紙14(PDF:30KB)
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書【訪問介護】 別紙15(ZIP:11KB) 別紙15(PDF:39KB)
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 別紙17(ZIP:12KB) 別紙17(PDF:47KB)
別紙18 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 別紙18(ZIP:12KB) 別紙18(PDF:48KB)
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書【通所介護】 別紙19(ZIP:14KB) 別紙19(PDF:54KB)
別紙20 入居継続支援加算に係る届出【特定施設入居者生活介護】 別紙20(ZIP:12KB) 別紙20(PDF:41KB)
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 別紙21(ZIP:12KB) 別紙21(PDF:50KB)
別紙22 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 別紙22(ZIP:11KB) 別紙22(PDF:43KB)
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 別紙23(ZIP:11KB) 別紙23(PDF:35KB)
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 別紙24(ZIP:17KB) 別紙24(PDF:57KB)
別紙30 中山間地域等小規模事業所加算に係る確認表 別紙30(ZIP:14KB) 別紙30(PDF:86KB)

別紙31 通所介護の算定区分確認表

別紙31(ZIP:19KB) 別紙31(PDF:221KB)
別紙32 通所リハビリテーションの算定区分確認表 別紙32(ZIP:18KB) 別紙32(PDF:235KB)
(参考)夜勤職員配置加算に係る確認表 確認表(ZIP:19KB) 確認表(PDF:112KB)
(参考)短期利用特定施設入居者生活介護体制に係る誓約書 誓約書(ZIP:8KB) 誓約書(PDF:108KB)
(参考)中重度者ケア体制加算利用者状況割合算出表 算出表(エクセル:33KB) 算出表(PDF:70KB)
(参考)認知症加算利用者状況割合算出表 算出表(エクセル:33KB) 算出表(PDF:66KB)
介護療養型老人保健施設 特別療養費算定に関する確認書類 様式1~9 特別療養費算定に係る確認様式 Word&Excel版 特別療養費算定に係る確認様式 Pdf版

介護職員処遇改善加算
⇒「介護職員処遇改善加算について」のページをご確認ください。

   

介護職員等特定処遇改善加算
⇒「介護職員等特定処遇改善加算について」のページをご確認ください。

   

指定申請等受付お問い合わせ窓口

具体的な指定申請等につきましては、各地域の総合支庁にお問い合わせください。

村山地域 村山総合支庁地域健康福祉課 電話番号023-627-1146

最上地域 最上総合支庁地域保健福祉課 電話番号0233-29-1276

置賜地域 置賜総合支庁地域保健福祉課 電話番号0238-26-6029

庄内地域 庄内総合支庁地域保健福祉課 電話番号0235-66-5460

県庁長寿社会政策課 電話番号023-630-3359・2273

お問い合わせ

健康福祉部長寿社会政策課 

住所:〒990-8570 山形市松波二丁目8番1号

電話番号:023-630-3359

ファックス番号:023-630-3321