更新日：2025年12月25日
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指定市町村事務受託法人の指定申請について
指定市町村事務受託法人の指定申請について
指定市町村事務受託法人とは、介護保険法第24条の2第1項に基づき、保険者（市町村）から委託を受けて保険者の事務の一部を実施する法人として、都道府県が指定した法人のことです。指定を受けた市町村事務受託法人が行う事務は次のとおりです。
- 居宅サービス担当者等に対する保険給付に関する照会事務
- 要介護認定調査に関する事務
指定市町村事務受託法人としての指定を受けようとする法人は、要綱、指定の手引及び介護保険法等の関係法令に従い、指定申請書等を提出してください。
1 要綱・指定の手引
山形県指定市町村事務受託法人の指定等に関する要綱（PDF：107KB）
2 指定申請書等
| 必要書類 | 様式 |
| 指定市町村事務受託法人指定申請書（第1号様式） | 指定市町村事務受託法人指定申請書（第1号様式）（エクセル：48KB） |
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指定市町村事務受託法人の指定に係る記載事項（付表1） |
指定市町村事務受託法人の指定に係る記載事項（付表1）（ワード：40KB） |
| 指定申請に係る添付書類一覧（別添） | 指定申請に係る添付書類一覧（別添）（PDF：96KB） |
| 申請書の定款及びその登記事項証明書、又は寄附行為及びその登記事項証明書 | 申請書の定款及びその登記事項証明書、又は寄附行為及びその登記事項証明書 |
| 職員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） | 職員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：41KB） |
| 管理者経歴書（参考様式2） | 管理者経歴書（参考様式2）（ワード：40KB） |
| 平面図（参考様式3） | 平面図（参考様式3）（エクセル：29KB） |
| 運営規定 | 任意様式 |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4） | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4）（ワード：26KB） |
| 当該申請に係る資産の状況 | 任意様式 |
| 介護保険法施行令第11条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式5） | 介護保険法施行令第11条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式5）（ワード：33KB） |
| 役員等名簿（参考様式6） | 役員等名簿（参考様式6）（ワード：52KB） |
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当該事務所に勤務する介護支援専門員（等）一覧（参考様式7） ※提出が必要な場合のみ。 |
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| 暴力団等に該当しない旨の誓約書（参考様式8） | 暴力団等に該当しない旨の誓約書（参考様式8）（ワード：32KB） |
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実務経験証明書（参考様式9） ※提出が必要な場合のみ。 |
実務経験証明書（参考様式9）（ワード：41KB） |
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市町村意見書（参考様式10） ※提出が必要な場合のみ。 ※意見書には、中立の立場で公正な判断をすることができる有識者の意見書を添付すること。 |
市町村意見書（参考様式10）（ワード：36KB） |
3 変更届出書
4 廃止・休止・再開届出書
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